完全腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術的臨床應用

隨著腹腔鏡技術進步及器械的改進，腹腔鏡胰體尾切除已經逐漸在國內大醫院普及。

因脾臟和脾動靜脈與胰體尾部毗鄰密切，目前胰腺體尾部腫瘤常連同脾臟一起切除。

脾是人體中最大的淋巴器官，具有造血、提高免疫力、抗感染、抗腫瘤、免疫及內分泌功能。

我們2011年4月至2015年5月對27例胰腺體尾部腫瘤行完全腹腔鏡下保留脾臟的胰腺體尾部切除術，效果滿意，現報導如下。

臨床資料

1．一般資料：

本組27例中男11例，女16例；年齡24～68歲，平均51.8歲，體重指數21～35.3 kg/m²。

CT顯示腫瘤直徑1.5～6 cm，平均直徑為3.2 cm。

原發疾病：無功能性胰島細胞瘤3例，胰腺黏液性囊腺瘤4例，漿液性腺瘤2例，胰腺囊腺癌1例，胰腺假性囊腫2例，胰腺神經內分泌瘤(G2期)2例，胰腺神經內分泌瘤(G1期)1例，胰腺神經內分泌癌(G3期)1例，胰腺實性假乳頭狀瘤6例，胰腺癌5例。

診斷通過詢問病史、超聲波、CT、MRI(圖1A)檢查及術後病理檢查確立。

圖1

腹腔鏡下手術過程 1A：術前MRI；1B：Trocar位置；1C：顯露病灶；1D：游離胰腺下緣及背側；1E：分離胰腺上緣；1F：懸吊胰腺頸部；1G：Endo-GIA離斷胰腺；1H：Endo-GIA離斷脾血管

2．手術方法：

患者取頭高腳低平臥位，術者位於患者右側，採用4孔法。

臍下緣10 mm Trocar為腹腔鏡觀察孔，建立二氧化碳氣腹，氣腹壓力為13～15 mmHg，在腹腔鏡明視下根據病灶的大小及位置選擇其他Trocar大小及位置(圖1B)，刺孔呈"倒三角形"形分布。

探查有無腹腔臟器轉移，打開胃結腸韌帶，顯露胰腺，明確胰腺病灶位置、大小及毗鄰關係(圖1C)。

用超聲刀游離解剖胰腺下緣及背側，從胰頸部向胰尾部分離，可從背側顯露脾靜脈(圖1D)，繼而鈍性分離胰腺上緣(圖1E)，可充分游離脾動脈。

利用胰頸下方脾靜脈與胰腺組織間層疏鬆組織緊貼胰腺背側向胰尾部分離，分離過程中注意勿損傷脾動靜脈，以免大出血。

自胰腺下緣向上緣游離胰背間隙後，懸吊胰頸體部(圖1F)，將強生腹腔鏡切割閉合器(Endo-GIA)從胰背間隙後置入，忌暴力損傷脾動靜脈，距病灶2 cm處離斷胰腺(圖1G)。

胰腺離斷後充分顯露脾動靜脈，再次用強生腹腔鏡切割閉合器(Endo-GIA)白色釘離斷脾動靜脈(圖1H)。

用超聲刀自胰腺近端向脾門部游離，保留胃後及胃底血管，游離切除胰腺體尾部。

使用標本袋自擴大主操作孔取出離斷的胰腺體尾部標本，放置引流管後縫合傷口，術畢。

3．手術結果及隨訪：

2例患者因術中操作不當造成脾靜脈出血，影響手術視野，中轉開腹行手術治療。

其餘25例患者手術均順利完成，平均手術時間為95 min(84～150 min)，術中平均出血量(80±15)ml。

術後第1天開始下地活動及進流質飲食，術後2～3 d腸蠕動恢復，開始肛門排氣，術後第6天拔除引流管，術後平均住院時間為8 d。

根據2005年國際胰瘺研究組制定的胰腺手術術後胰瘺的診斷標準，將術後3 d及3 d以後腹腔內引流液澱粉酶含量為正常血清值上限3倍以上定義為術後胰瘺，並分為A、B、C三級。

一般A級胰瘺無需臨床特殊處理，其中B級和C級胰瘺定義為臨床型胰瘺，本組患者無B、C級胰瘺發生。

術後未發生髮熱、出血、腹腔感染、脾梗死等併發症，恢復良好。

2例患者術中出血中轉開腹手術，其中1例行聯合脾臟切除術，術後給予阿司匹林及羥基脲抑制血小板上升。

電話隨訪3～50個月，1例胰腺癌患者於術後19個月腫瘤復發惡液質死亡，另1例胰腺癌患者於術後11個月肝臟及腹腔轉移，1個月後因惡液質死亡，其餘患者均恢復良好，無復發。

14例患者術後1年複查行胃鏡檢查均未發現食管胃底靜脈曲張。

討論

隨著影像學技術的進步，胰腺腫瘤的早期檢出率逐年增高，大大提高手術切除率。

但由於胰腺位於腹腔深部，與周圍器官毗鄰關係複雜的特殊解剖特點，使得胰腺手術一直被視為難度大、風險高的手術，腹腔鏡胰腺外科發展緩慢。

1996年Kimura等[1]報導首例腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術，即Kimura法。

1998年Warshaw[2]報導首例離斷脾血管而保留胃短血管的胰體尾切除，即Warshaw法。

隨著腹腔鏡下超聲刀、切割閉合器等設備在臨床的應用及腹腔鏡胃腸外科發展和術者手術經驗的不斷積累，國內外各醫院也相繼報導了腹腔鏡下胰體尾切除術的相關臨床研究，其結論是與開腹手術相比，在手術時間、術中出血量、圍手術期病死率、胰瘺發生率等差異無顯著性，但可顯著縮短住院時間，且微創優勢顯著[3]。

腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術有望成為胰體尾良性腫瘤標準手術方式。

目前腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術的主要適應證是胰腺體尾部良性病變及交界性或低度惡性腫瘤，對於治療胰腺惡性疾病主要局限於直徑<3 cm腫瘤，但目前仍存在爭議[4]。

本組手術主要使用Warshaw法，保留胃短和胃網膜左血管給脾臟供血，優點是不游離脾動靜脈，出血少，風險小[5]。

通過本組手術病例作者體會到腹腔鏡下胰體尾切除術具有手術切口小、創傷輕、視野更清晰、能拓寬腹膜後視野及減少腹腔內臟器暴露於外界等優勢，同時腹腔鏡下超聲刀能阻斷細小血管分支，使手術視野、組織間隙、解剖層次更清楚。

本組27例患者均採用強生腹腔鏡下Endo-GIA(白色血管釘)離斷胰腺，其優點是該血管切割閉合器為三排鈦釘閉合，閉合組織嚴密，斷面滲血少，術後出血率及胰瘺發生率低，必要時可在直視下用Prolene線殘端連續縫合，操作簡單易行。

本組研究患者均未單獨游離解剖脾動靜脈，防止分離脾動靜脈破裂出血致手術失敗，先用Endo-GIA閉合離斷胰腺，再用Endo-GIA整體閉合離斷血管，沿脾血管及胰腺上緣，從右向左解剖游離，斷離胰腺尾部時仍可採用Endo-GIA，但應避免過於靠近脾門，儘可能保留脾臟分支血流及側支循環，預防脾梗死。

通過本組病例手術，我們體會Warshaw法操作相對簡單，技術難度相對較低，減少了脾血管游離，能夠有效控制出血，增加了保脾手術成功率，明顯縮短了手術時間，與國內外相關研究結果一致[6]。

術中應注重手術團隊默契配合，首先要徹底顯露手術視野，預先顯露主要血管，操作輕柔，避免撕裂出血，冷靜仔細準確處理出血。

本組病例患者均未出現明顯脾梗死及上消化道出血等併發症，2例患者因術中操作不當造成脾靜脈出血，影響手術視野，中轉開腹行手術治療。

14例患者術後1年複查行胃鏡檢查均未發現食管胃底靜脈曲張，遠期效果有待進一步隨訪複查。

經電話隨訪2例胰腺癌因腫瘤復發惡液質死亡，生存時間較短，其原因與本身生物學特性有關。

我們認為對於胰腺體尾部癌應根據其TNM分期謹慎選擇腹腔鏡保留脾臟胰腺體尾切除術，應按其淋巴結轉移途徑，建議行脾臟聯合胰腺體尾部切除術，注重淋巴結清掃及腫瘤整塊切除，儘可能減少腫瘤復發率。

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