多發胰島細胞瘤，哪種手術方式選擇對患者最優？

主要症狀及體徵

性別：男性。

年齡：35歲。

【主訴】患有陣發性意識障礙1年。

【現病史】因患有陣發性意識障礙1年入院，患者每次發作均以「低血糖」治療。

1周前來我院內分泌科就診，診斷為胰島細胞瘤，遂轉入手術治療。

【查體】腹部無明顯陽性體徵。

【輔助檢查】三期增強CT示：胰腺形態不規則，邊緣尚清晰，胰尾內見結節樣異常密度影，邊界清，直徑0.5cm，病灶增強掃描動脈期可見明顯結節樣強化，靜脈期、平衡期強化程度稍減低，但仍可呈高密度影，胰體近後緣處及胰尾末端見結節樣、類圓形異常密度，邊界略欠清，1.1～2.3cm大的病灶內密度不均，增強掃描強化呈稍低密度影，其中胰尾未端較大病灶內可見低密度無強化區，胰體部近下緣實質可見類圓形低密度影，直徑1.0cm，增強掃描未見強化。

胰體內另見結節樣高密度影，直徑0.3cm，三期增強掃描未見強化，胰管略擴張。

胰腺上方見數個結節樣軟組織密度影，直徑1.0cm，增強掃描略強化。

明確局限性隆起及異常密度影。

印象診斷：（1）胰尾部異常密度影，考慮胰島細胞瘤。

（2）胰體部及胰尾末端異常密度影。

（3）胰體部囊樣低密度影，考慮囊腫可能性大。

（4）不除外膽囊炎。

空腹血糖：1.4mmol/L。

治療經過

經科內會診後決定行腹腔鏡胰腺腫物切除術。

術中顯露胰腺後，用LigaSure、超聲刀切斷胃結腸韌帶、脾結腸韌帶、部分脾胃韌帶、胃短血管和胃後血管，用腸鉗將胃向上抬起，拉向右上方。

顯露胰腺體尾部，於胰腺體尾可見4枚橢圓形腫物，大小不等，最大約2.0cm*1.5cm*1.0cm。

游離胰尾，向前上方牽起，離開脾臟。

根據胰腺上緣脾動脈搏動位置，打開胰腺包膜，用分離鉗分離脾動脈主幹，使脾動脈脫離胰腺。

用超聲刀切開胰腺下緣包膜，無損傷腸鉗於腸系膜上靜脈左側緣提起胰腺體部，鈍性分離脾靜脈根部，使脾靜脈脫離胰腺，並向胰尾側分離2～3cm。

用7號線穿過游離的胰體，向左上方提起。

用內鏡下切割閉合器（Endo-GIA）離斷胰體部，殘端少量出血，用血管夾及鈦夾夾閉。

向左側牽拉胰腺體尾部，由右向左逐漸游離胰體尾，用超聲刀及血管夾結紮或離斷胰腺與脾動、靜脈間的各分支血管，至完整切除胰腺體尾部，保留脾臟和脾動、靜脈主幹，並注意避免損傷脾臟下極血管。

將主操作孔擴大至2cm，置入標本袋，將標本放入標本袋後取出，結束手術。

術中出血量約200ml，手術時間約2h，術後第1天進食，下床活動，患者精神狀態良好，血糖恢復至正常水平，術後無胰漏、脾梗死、切口感染、肺內感染等併發症發生。

術後病理診斷：胰腺多發胰島細胞瘤。

患者恢復良好，血糖恢復正常，術後複查超聲，脾臟及脾血管未見異常。

術後第7天出院，術後隨訪2個月，無異常。

化驗指標完全恢復正常，未見復發。

最後診斷

多發胰島細胞瘤

病例討論

保留脾臟的胰腺體尾切除術是普外科難度較大的手術之一，因腫瘤多與脾臟血管關係密切，需切除脾臟。

胰體尾部與脾臟、脾血管的解剖關係密切，有學者認為，這是一個解剖單位。

在治療疾病的前提下，儘可能多地保留一個或部分器官才是恰當的。

1996年Kimura等首先報導腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術，他將脾動靜脈從胰體尾剝離出，保留了脾臟及脾動靜脈，手術難度極大。

我們在腹腔鏡下成功地施行了此術式，胰體尾部切除4枚腫瘤，國內罕見。

通過查閱資料，未見相關報導。

崔雲甫等認為，患者較年輕，且為胰腺良性腫物，包膜完整，邊界清晰，與正常胰腺組織分界清、腫物直徑<3cm且呈外生性生長，為避免術後並發血糖異常，應儘量採用單純腫物核除術，以儘可能多地保留正常胰腺組織。

我們認為，本病例不適合採用此術式，否則易發生術後胰漏。

在手術方法選擇上，我們採用無需鬆動脾臟的方法，不影響脾臟血運，不僅達到了切除病變組織的目的，而且最大限度地保留了脾臟結構和功能，減少了術後併發症的發生，手術安全可行，療效滿意。

此外，我們認為，手術成功與否，病例選擇至關重要。

分離腫瘤的原則是儘量靠近腫瘤包膜，分離組織不宜過多，遇小血管出血可用超聲刀或電凝棒止血，大的血管用可吸收夾夾閉後切斷，儘量避免術中出血，以免影響術者信心。

病例來源：腹腔鏡外科雜誌

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