第六屆仁濟多囊卵巢（PCOS）綜合徵論壇精彩擷英

2016年9月22~24日，由上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院內分泌科主辦的第六屆仁濟多囊卵巢（PCOS）綜合徵論壇暨國家繼續醫學教育項目——多囊卵巢綜合徵臨床到基礎研究進展學習班順利召開。

此次教育項目邀請到了國際、國內內分泌、婦產科、生殖醫學、免疫及中醫等各領域知名專家，吸引了來自全國各地的200餘名學員。

會上，來自上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院的劉偉教授指出，隨著代謝因素在PCOS的發生、發展過程中的重要影響日益凸顯，國際上也將PCOS更名為代謝生殖異常綜合徵（MRS）。

現擷取此次教育精彩內容，與讀者共享。

多囊卵巢綜合徵與內分泌代謝病研究進展

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 劉偉

劉偉教授表示，PCOS是導致育齡期婦女無排卵性不孕的最常見的原因，其對女性糖脂代謝、心血管系統等均會產生重大影響。

臨床實踐中應從代謝綜合徵的治療角度出發，著重改善患者胰島素抵抗徵象。

近年來，越來越多的研究發現胰島素抵抗-高胰島素血症-高雄在PCOS的發生髮展中起關鍵作用，進一步研究還發現，慢性炎症也參與了PCOS的發生髮展且與高雄呈正相關。

此外，亦有研究發現高胰島素血症可能是啟動PCOS的始動和主導因素，胰島素抵抗對患者生殖內分泌系統造成的不良影響，是導致患者不孕不育的重要原因。

因此，以糾正代謝紊亂為循證依據，我國學者發現黃連素可改善PCOS不孕患者的生殖功能，成為「老藥新用」的傑出代表。

其他治療方面，有研究發現胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑對肥胖PCOS患者的生殖改善有不俗表現。

同時，以改善腸道菌群為治療新靶點的全新治療理念，亦為將來PCOS治療帶來了新的希望。

非酒精性脂肪性肝病診斷與治療

上海交通大學醫學院附屬新華醫院 范建高

范建高教授表示，脂肪肝主要為肝臟的一種病理學表現，可通過影像學檢查發現。

其病因學分類可分為酒精性脂肪性肝病（ALD）、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）以及特殊類型脂肪肝。

中國是脂肪肝的流行大國，2%的NAFLD患者可進展為肝硬化。

NAFLD除外可致肝臟本身病變，越來越多的研究表明其與心血管疾病結局、2型糖尿病等多種疾病存在關聯，相互影響。

目前NAFLD的診斷首先需明確患者確有脂肪肝存在，其次需排除其他致病因素。

特別是對於臨床上合併肥胖等代謝綜合徵的患者，肝臟瀰漫性脂肪沉積即可高度警惕NAFLD。

臨床實踐表明，10~25%的NAFLD患者已出現非酒精性脂肪性肝炎（NASH），甚至少數患者可進展為NASH肝硬化。

對於NASH的診斷，目前臨床實踐中通過肝組織活檢以明確。

此外，對於具有體重下降等表現的NAFLD患者，以HOMA-IR衡量患者胰島素抵抗的發生與否及其嚴重程度，對患者病情轉歸的判斷亦有助益。

在NAFLD的治療方面，應從綜合治療代謝綜合徵的理念出發，即治療的主要目標為改善胰島素抵抗、改善肥胖、預防2型糖尿病及其併發症等，次要目標為改善肝臟脂肪沉積。

對於已經合併炎症表現的患者，需積極治療，避免疾病進一步進展為肝硬化甚至肝衰竭。

腸道菌群與代謝性炎症

Johns Hopkins醫學院自身免疫性肝病實驗室 李緒行

李緒行教授表示，腸道疾病與肥胖、2型糖尿病等代謝性疾病的淵源深遠。

隨著研究的深入，現發現腸道菌群才是聯結的關鍵所在。

腸道細菌可分為有益菌與致病菌等不同菌群，當菌群穩態失衡時，就會導致疾病的發生。

特別是致病菌引發的腸道通透性增加，將激活機體免疫系統，從而進一步加劇代謝性疾病的進展。

除外機體自身因素的改變，外源性食物、藥物等亦可引發腸道菌群失調。

中國普遍存在抗生素濫用問題，再加之個體尚需面對生活、工作壓力等心理問題的負荷，中國人群免疫性疾病高發現象亟待引起重視。

在預防腸道所致諸多疾病的管理方面，李緒行教授從疾病細胞機制的角度，強調巨噬細胞、樹突狀細胞、T細胞是維持腸道屏障、避免免疫性疾病的關鍵所在。

同時，基於腸道菌群與疾病的密切關聯，糞菌移植已成為目前備受關注的治療手段。

不孕不育與內分泌代謝疾病

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 王衛慶

王衛慶教授表示，近年來，根據世界衛生組織(WHO)的統計，不育夫婦占已婚育齡夫婦的7％～15％。

不孕不育不僅是危害人類生殖健康的重要疾病之一，同時也嚴重影響了家庭穩定和社會和諧。

目前，WHO將不孕不育定義為結婚或同居後至少一年、未採取任何避孕措施而不能生育。

我國對不孕不育的定義則為婚後兩年未避孕而未孕。

從病因學角度出發，該病致病原因眾多，而內分泌疾病所致的不孕不育尤為複雜，主要包括：①睪丸炎症（包括腮腺炎後遺症）、腫瘤、結核、卵巢早衰等。

②不累及下丘腦-垂體-性腺軸的內分泌繼發性不孕不育症，主要包括甲狀腺疾病、糖尿病、Cushing綜合徵等。

③累及下丘腦-垂體-性腺軸的內分泌繼發性不孕不育症，主要包括腫瘤性及非腫瘤性病變、性激素不敏感綜合徵以及黃體功能不足等。

④其他如多囊卵巢綜合徵等，發病機制尚不明確，與遺傳、下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調、肥胖症、高胰島素血症均有關。

激素與痤瘡

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 鞠強

鞠強教授表示，激素是痤瘡發生的最重要內源性因素。

目前已經發現雄激素、雌激素、孕激素、胰島素、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、生長激素、CRH等多種激素參與痤瘡的發生。

臨床上出現的腎上腺增生綜合徵、PCOS、SAHA綜合徵及HAIR=AN綜合徵等都與雄激素異常有關。

此外，雌激素可以用於治療痤瘡，其水平與痤瘡的發生呈負相關，高雌激素水平可以改善痤瘡，絕經後發生的痤瘡也為雌激素的作用提供了證據。

孕激素也與痤瘡發生有關，且不同成分的孕激素存在促雄及抗雄作用。

近年來IGF-1與痤瘡的關係得到證實，胰島素抵抗亦與痤瘡密切相關。

PCOS輔助生殖策略研究進展

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 趙曉明

趙曉明教授指出，既往調查顯示，我國育齡女性PCOS的患病率約為5.6%，且近50%的患者表現為原發不孕 ，近25%表現為繼發不孕。

PCOS的臨床表現具有高度異質性，但因其發病原因尚未完全闡明，目前尚難根治。

除外改變生活方式等基礎治療，對於有生育要求的患者，主要治療目的為促使無排卵患者達到排卵及獲得正常妊娠。

誘導排卵的一線藥物有克羅米芬（CC）、芳香化酶抑制劑（AI），二線治療藥物有促性腺激素。

具體而言，枸櫞酸克羅米芬排卵率為75%~80%，妊娠率每周期最高22% ，但在治療過程中也存在抵抗和治療失敗的情況。

此外，對於腹腔鏡下手術誘導排卵的治療方式，研究發現活產率與其他治療相比無差異。

最後，關於體外受精的應用，目前多數觀點認為PCOS患者或可通過IVF獲得與非PCOS患者相當的妊娠成功率（三線治療），但IVF超促排卵中需警惕OHSS的發生。

強化生活方式干預對PCOS代謝異常的影響

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 陶弢

PCOS又稱為代謝生殖異常綜合徵（MRS），是由遺傳和環境因素共同作用導致的以胰島素抵抗和高雄激素血症為核心，以月經失調、稀發排卵/排卵障礙、不孕、肥胖及糖脂代謝紊亂為特徵的綜合徵。

目前，有較多的研究證實生活方式干預可以改善月經周期頻率、改善多種性激素代謝指標、減輕胰島素抵抗、調整血脂及降低體內慢性炎症。

因此，強化生活方式干預是PCOS治療的基石。

既往對於生活方式干預是否能改善已存在糖代謝異常（IGT）的PCOS患者的胰島素分泌模式，以及對其胰島β細胞功能的改善是否非劣效於藥物（二甲雙胍及GLP-1受體激動劑）等問題均未有研究證實。

本研究著重於探究強化生活方式（低熱卡低碳水化合物+運動）及藥物（格華止或GLP-1RA或拜糖苹）對超重/肥胖PCOS患者體質參數、肝脂肪含量改變、胰島分泌功能的改變及代謝指標、生殖激素、月經周期率的影響。

我們發現短期（24周）低GI飲食組對IGT的逆轉率與拜糖苹單藥治療組相當，優於格華止治療組。

提示早期的低GI強化飲食干預對於PCOS患者的糖代謝異常的改善極為重要。

進而對指導臨床PCOS患者的綜合治療具有較大的指導意義。

腸道激素與多囊卵巢綜合徵

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院麻靜

麻靜教授指出，雖然目前PCOS的發病機制並未完全明析，但毋庸置疑，代謝因素對PCOS具有至關重要的影響。

眾所周知，PCOS的兩大核心病理機制是高胰島素血症和高雄激素血症，而動物研究進一步發現，高雄狀態又可影響食量攝入。

基於此，我們開展了一項臨床對照研究，共納入30例PCOS患者及29例健康患者，予以75gOGTT試驗，結果發現，體重匹配的PCOS患者和正常對照組之間胃腸激素肽（PYY）無統計學差異，而肥胖PCOS患者PYY水平明顯高於正常體重對照組。

因此，腸道激素、胃腸動力、腸道菌群的變化均可導致PCOS患者胰島素抵抗，未來基於腸道的治療或可成為PCOS疾病的治療方向。

中醫治療對PCOS結局的影響

上海中醫藥大學附屬曙光醫院 桑珍

桑珍教授指出，關於PCOS 與先天稟賦之間的關係，我國學者的研究均發現，糖尿病家族史、月經紊亂家族史、肥胖等與之密切相關。

但PCOS並不能一概用稟賦不足、腎精虧虛而論。

隨著中醫學的發展，多數學者認為PCOS尚受到諸多後天因素與情志因素、體質因素等的影響。

中醫藥治療PCOS的主要理念為①辯證論治，在補腎、疏肝、健脾等基礎上佐以理氣化痰，活血化瘀，並針對特殊症狀進行加減；②中藥人工周期療法促進排卵；③合理飲食作息，調整體重。

相比於西方醫學，桑珍認為中醫的最大的優勢在於：抓住主要病理環節辨病辨證用藥+中藥調周促排卵。