圖解「頸肩技術」

腹膜前腹股溝疝無張力修補術是目前開放腹股溝疝修補推薦的主流術式。

手術要求從前入路進入腹橫筋膜深面的腹膜前間隙，補片覆蓋整個恥骨肌孔區域，相對於單補片修補的Lichtenstein手術，更符合生理結構，修補更可靠，對解剖的要求也更高。

「頸肩技術」是手術中進入腹膜前間隙的關鍵步驟，具有很高的實用性。

它的意義並不僅局限於確定腹橫筋膜的切開部位，更有助於加深對腹股溝疝發生髮展、局部解剖及手術方式的理解。

1. 腹股溝疝「頸肩部」相關解剖

1.1 腹股溝管的胚胎髮育 腹股溝管內環是腹股溝斜疝發生髮展中的關鍵結構。

此區域的腹壁層次自內向外分別有腹膜、腹膜外脂肪（Bogros間隙）、腹橫肌及腹橫筋膜、腹內斜肌、腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚。

在胚胎髮育時期，腹膜在腹壁下血管外側相對薄弱的內環部位形成鞘狀突，與腹膜前腔（腹膜前間隙）內的睪丸及精索結構共同下降至陰囊。

下降過程中腹橫筋膜被鞘狀突及輸精管、精索血管頂出並形成包繞上述結構的精索內筋膜，腹內斜肌的一部分向下延續包繞精索形成提睪肌。

1.2 腹股溝疝頸肩部解剖要點 ①斜疝疝囊與胚胎時期的腹膜鞘狀突突出途徑基本一致（小兒斜疝大多即與鞘狀突未閉有關），疝囊與精索結構共同被腹橫筋膜（精索內筋膜）和提睪肌包繞，基底部的腹橫筋膜淺面有腹橫肌和腹內斜肌覆蓋，疝囊頸位於肌層深面；②精索內筋膜包繞的間隙內只有精索血管、輸精管和疝囊，沒有肌肉組織，且此間隙與腹膜前間隙相通；③腹膜與腹橫筋膜之間有疏鬆的腹膜前間隙，其間有腹膜外脂肪組織，但在突出內環之後，它們延續的疝囊和精索內筋膜緊貼，其間一般沒有明顯的間隙。

④直疝三角部位沒有完整的腹肌覆蓋，腹橫筋膜相對薄弱，疝囊頸部容易暴露。

（圖1）

2. 頸肩技術的手術要點

疝囊對應「頸部」，腹橫筋膜對應「肩部」，頸肩技術的基本內容就是在頸肩交界的疝環處切開腹橫筋膜從而進入下方的腹膜前間隙。

由於斜疝疝環位於肌層深面，所以在疝囊游離過程中，看到的疝囊高位可能是疝囊與肌層表面交界的「假疝囊頸」，而此部位的腹橫筋膜和疝囊緊貼，在此切開腹橫筋膜往往找不到腹膜前間隙，卻很可能誤將疝囊切開。

而在疝囊與腹橫筋膜交界的「真疝囊頸」處，腹橫筋膜與腹膜間間隙明顯，不易切穿疝囊，並可以很容易進入腹膜前間隙。

（圖2）

因此，頸肩技術的核心是高位游離疝囊頸部，確定疝囊與腹橫筋膜交界的「真疝囊頸」，建立腹膜前間隙。

現將手術要點歸納如下（圖3）：①分離肌肉，由外向內：暴露腹股溝管和精索後，縱行切開提睪肌，在精索前外側找到疝囊，緊貼並平行於疝囊壁向高位游離，分離周圍的肌肉組織，直至出現腹膜外脂肪進入腹膜前間隙（途徑A）；②精索指引，由內向外：疝囊與精索共同被腹橫筋膜包裹，因此在精索側的疝囊頸部沒有腹橫筋膜和提睪肌覆蓋，高位游離精索後，可以在疝囊與精索之間直接進入腹膜前間隙，以此為基點沿疝囊壁向外切開腹橫筋膜（途徑B）；③肩部處理，腹壁化血管及精索：進入腹膜前間隙後，沿疝囊頸環形切開腹橫筋膜，將疝囊內側的精索及腹壁下血管用拉勾向腹壁提起，避免損傷，紗布填入腹膜前間隙向各個方向鈍性擴張，建立空間；④直疝疝囊頸部沒有肌肉覆蓋，可在疝囊高位游離後直接環形切開進入腹膜前間隙（途徑C）；⑤實際操作中可根據術中具體情況選用由外向內、由內向外或內外結合的方式游離出真疝囊頸部。

綜上所述，頸肩技術從腹股溝區域結構特點出發，指出術中確認切開腹橫筋膜進入腹膜前間隙的部位和具體方法，思路明確，解剖清晰，修補確切，對手術操作有很強的指導作用，應為每一個疝外科醫師熟練掌握。