隱睪症腹腔鏡手術操作指南（2017版）

隱睪症（cryptorchidism）是小兒泌尿生殖系統最常見的先天性發育畸形，是由於睪丸未能按正常發育過程自腰部腹膜後下降至正常陰囊位置，隱睪症也稱為睪丸未降（undescended testis）。

一、前言

　　隱睪症（cryptorchidism）是小兒泌尿生殖系統最常見的先天性發育畸形，是由於睪丸未能按正常發育過程自腰部腹膜後下降至正常陰囊位置，隱睪症也稱為睪丸未降（undescended testis），初次臨床評估可能是可觸及的隱睪（palpable cryptorchid testes）或不可觸及的睪丸（nonpalpable testes），包括睪丸下降不全、睪丸異位或睪丸缺如。

異位隱睪可位於陰囊入口、皮下環、腹股溝管、會陰部、甚至腹內（內環處窺視睪丸、膀胱附近、髂血管甚至腎附近），也可位於對側陰囊、股部、會陰部和陰莖前部。

大部分睪丸缺如可能系胚胎髮育過程中由於精索扭轉或血管發育不良而自行消失。

隱睪症在足月男性新生兒中發病率為2% ~ 4%，在早產兒中發病率高達1% ~ 45%。

大多數隱睪為單側，約15％為雙側。

睪丸通常於妊娠3 ~ 6個月下降至陰囊中，大部分隱睪會在出生後3個月內自行下降，但6月齡後繼續下降的機會明顯減少，1歲後發病率降至約1%。

　　目前已廣泛認同隱睪會導致睪丸生長發育及生精功能受損，在出現組織病理變化前，及早進行外科處理，使睪丸固定於陰囊，以減少生育能力降低的風險是其治療原則。

此外，出生時睪丸未降的患兒具有發生睪丸惡性腫瘤的高風險也是一個公認的情況，罹患隱睪症的男性生殖細胞腫瘤的發病率是1 : 2 550，約為正常人的40倍。

10歲以後接受睪丸固定術的患兒，其發生癌變的幾率明顯升高。

因此，隱睪症的主要治療原則應包括以下幾點：（1）對未下降睪丸的解剖關係、位置、活力的正確判斷；（2）評估是否合併其他相關綜合徵的可能；（3）及時將睪丸永久固定於陰囊內的正常位置，防止睪丸生育或內分泌功能進一步受損；（4）防止其他併發症（如疝或睪丸扭轉），改善外觀缺陷，避免患兒心理和精神創傷；（5）治療不引起睪丸的進一步損害，降低遠期風險，降低睪丸惡變風險。

所有男孩出生後均應檢查睪丸發育情況並記錄在案，確診的睪丸未降患兒的決定性治療應在出生後6 ~ 12個月，最晚不宜超過18月齡。

獲得性隱睪症一經發現，也應立即手術，儘可能在學齡前接受手術。

激素治療睪丸未降的兩種藥物包括絨毛膜促性腺激素（hCG）和促性腺激素釋放激素（GnRH）或促黃體生成激素釋放激素（LHRH）。

由於激素治療的總體有效率很低，且缺乏遠期療效的證據，目前已不建議使用激素治療來誘導睪丸下降。

外科手術是治療隱睪症的金標準。

手術治療方法包括睪丸固定術、精索動靜脈切斷睪丸固定術（Fowler-Stephen手術）、睪丸自體移植術或睪丸切除術。

不同類型的隱睪症有各自適合的手術方式，根據麻醉後檢查或術中所見，結合不同手術醫師的特長，應合理選擇最適合的手術方式。

手術方式的選擇取決於睪丸的停留位置。

大多數可觸及型隱睪症可選擇經腹股溝或單純陰囊切口手術，腹腔鏡手術常用來探查高位不可觸及型隱睪症，既有助於明確診斷，又可同時行睪丸引降固定術。

然而，隱睪症的手術時機並未引起小兒內科和部分小兒外科醫師的足夠重視，臨床上對手術時機的培訓和實施有待進一步加強。

　　上世紀70年代，腹腔鏡技術最初作為評估觸診不清隱睪症的診斷方法應用於臨床，儘管多種影像學技術如超聲、CT、MRI等均可用於定位觸診不清的睪丸，但均不具有腹腔鏡技術的精確性。

1992年Jordan報導第1例腹腔鏡睪丸固定術，2000年我國張濰平等總結13例不可觸及型隱睪症腹腔鏡探查的結果，並對合適病例實施腹腔鏡輔助睪丸固定術。

隨著腹腔鏡設備和技術的進步，腹腔鏡技術治療隱睪症已受到眾多學者和研究機構的認可。

腹腔鏡手術較開放手術具有更高的成功率，已作為不可觸及型隱睪症的首選治療方法。

近年來隨著腹腔鏡技術的廣泛開展，業已應用於治療可觸及型隱睪，與常規腹股溝切口手術相比，也具有良好的手術療效。

腹腔鏡手術的微創操作使隱睪症的治療不僅體現在疼痛輕、創口美觀的特點，而且具有安全可行、術後快速康復的優點，已經成為治療小兒隱睪症的日間手術方式，既能明確診斷睪丸的位置和性質，又能在治療高位隱睪、雙隱睪及術後復發隱睪症等方面體現更佳優勢。

　　為提高和普及小兒隱睪症腹腔鏡手術的規範化診治，中華醫學會小兒外科學分會內鏡外科學組與國家衛計委公益性行業科研專項「小兒腔鏡診斷治療先天畸形技術規範、標準及新技術評價」課題組（編號：201402007）聯合組織相關專家制定《小兒隱睪症腹腔鏡手術操作指南（2017版）》。

二、 聲明

　　腹腔鏡手術操作指南旨在通過系統回顧可獲得的研究證據和徵求專家意見指導採取最佳的手術路徑來解決隱睪症問題，但指南所建議的路徑，針對複雜的睪丸異位或缺如並不必作為唯一方法去執行。

指南的主旨是可變化的，手術者應該針對患兒特點個性化選擇最適合的手術方法，且可根據當時睪丸性質和部位隨時改變決策。

指南雖在發表前已通過相關多學科專家審閱評議，但由於相關基礎研究和臨床實踐的不斷發展會進一步改進診療策略，因此，指南會在中華醫學會小兒外科學分會內鏡外科學組和相關專科學組專家的支持下定期修訂發展。

三、腹腔鏡手術適應證和禁忌證

（一）手術適應證

　　1. 已被認可並應用於臨床實踐的手術適應證：（1）不可觸及腹腔內型和高位腹股溝型隱睪；（2）可觸及腹股溝型隱睪合併腹股溝斜疝或鞘膜積液；（3）臨床懷疑睪丸缺如或發育不良需要腹腔鏡探查。

　　2. 可作為臨床探索性手術適應證：（1）可觸及型腹股溝型隱睪；（2）繼發性隱睪，根據回縮睪丸的位置和初次手術情況，可選擇應用腹腔鏡手術探查；（3）隱睪症合併智力遲鈍、腹壁肌肉缺陷、梅干腹綜合徵等，可選擇腹腔鏡手術；（4）既往有開腹手術史，腹腔粘連可能對手術有影響，可酌情選用腹腔鏡手術。

（二）手術禁忌證

　　1. 合併大腦性麻痹、先天性腎上腺皮質增生症和性發育障礙性疾病，手術要慎重；

　　2. 未滿6個月的可觸及隱睪症尚有自行下降至陰囊內的可能，可觀察；

　　3. 復發隱睪，由於局部重度粘連，選擇腹腔鏡手術一定要慎重，應讓有經驗的泌尿外科醫生進行開放手術；

　　4. 有嚴重心、肺、肝、腎功能障礙，不能耐受CO2氣腹者。

四、腹腔鏡手術設備與器械

（一）常規設備與器械

　　1. 常規設備：高清晰度攝像顯示系統、全自動可加溫氣腹機、沖洗吸引裝置、錄像和圖像採集與儲存設備。

　　2. 常規器械：3 ～ 5 mm 30°或0°鏡頭、氣腹針、3 ～ 5 mm套管穿刺針(Trocar)、分離鉗、無損傷抓鉗、剪刀、持針器、電鉤，普通外科手術包、不可吸收縫合線等。

（二）可能需要的特殊設備與器械

　　1. 特殊設備：超聲刀、電凝器等。

　　2. 特殊器械與材料：鈍性剝離棒、疝縫合針等。

五、腹腔鏡手術方式與種類

（一）手術方式

　　1. 三孔腹腔鏡手術：臍窩切口置入腹腔鏡Trocar，左、右側腹各穿置1個操作Trocar。

　　2. 單部位腹腔鏡手術：沿臍緣3個小切口分別穿置入小頭Trocar放入腹腔鏡和操作器械。

　　3. 單切口腹腔鏡手術：臍窩單一切口置入2 ～ 3 個Trocar或放置Triport完成手術。

　　4. 單孔腹腔鏡監視下經陰囊手術：臍窩單個Trocar置入腹腔鏡，陰囊小切口入路操作完成睪丸固定術。

（二）手術種類

　　（1）經腹腔游離睪丸引降固定術；（2）腹腔鏡輔助經陰囊入路睪丸固定術；（3）高位隱睪腹腔鏡輔助分期牽引固定術（Shehata手術）；（4）高位隱睪離斷精索血管的睪丸固定術（I期或分期Fowler-Stephens手術）。

六、腹腔鏡手術基本原則

（一）確定睪丸位置和性質

　　對未觸及睪丸的腹腔鏡探查一般有以下幾種情況：（1）高位腹腔內睪丸：大多數內環呈閉合狀態。

一般睪丸狹長隱藏於腸管後方的後腹壁以至於不能直接發現，有時只能在游離結腸後才可找到菲薄的系膜血管，附睪也常發育不全僅存痕跡，輸精管也走形異常形成小結節樣盲端趨向腹內睪丸。

這種睪丸一般血管很短，不足以實施標準的睪丸固定術，需要改變路徑將其引降。

（2）低位腹內睪丸：內環常呈開放狀態，睪丸系膜較長且較遊動，位於膀胱後方或側面。

腹腔鏡下牽拉睪丸可被移動並可用來評估精索血管的長度，若睪丸能被牽至對側內環口說明精索夠長可行標準睪丸固定術。

（3）窺視睪丸：睪丸恰好位於鞘狀突未閉的內環口，在腹股溝區外面壓迫可將睪丸推入腹腔而牽拉陰囊可見睪丸進入腹股溝管內。

這種情況精索相對較鬆弛，大多數窺視睪丸能夠完成標準的睪丸固定術。

偶爾精索太短，估計睪丸不能降入陰囊，應選擇分期睪丸固定術。

（4）無輸精管和血管的發育不良睪丸：這種情況很少見。

見於合併同側腎臟發育不良、Prune-Belly等，睪丸呈斑點狀發育不良靠近腎臟。

腹腔鏡下不宜辨別這種腹內睪丸是否存在輸精管和血管，特別是在Prader-Willi綜合徵的病人由於大量脂肪堆積在腹腔鏡下難以找到精索血管。

（5）內環口開放的腹股溝型隱睪：可將腹腔鏡伸入鞘狀突直接顯示腹股溝管內的睪丸，但嬰兒的未閉鞘狀突一般僅能通過一個3 mm或5 mm的腹腔鏡，即使看不到睪丸，只要鞘狀突開放且精索結構通過內環就應該手術探查尋找睪丸。

偶爾間隙睪丸異位於腹外斜肌腱膜與肌肉之間或異位髂前上棘水平腹膜外。

這種情況的精索血管長度足夠，大多能實施標準的睪丸固定術。

在鞘狀突未閉的病例中睪丸發育不良很少見。

（6）輸精管和血管通過閉合內環口的睪丸探查：這種情況觀察精索血管的粗細非常重要。

在睪丸萎縮或自融病例中，內環口大多已閉合，精索血管很細或者接近內環口終止，但輸精管穿過內環口，這種所見不能與所謂的腹內睪丸缺如相混淆，睪丸缺如的輸精管和精索血管都呈盲端。

值得注意的是嬰兒期睪丸已完全萎縮但腹內精索血管結構可能顯現正常，這種情況可儘早手術探查來證實，因已有證據表明早期睪丸發育正常，可能在胎兒後期由於精索扭轉或血管意外而自融消失。

精索和（或）輸精管呈盲端未進入閉合內環也是睪丸萎縮的重要標誌，說明睪丸扭轉壞死萎縮發生在睪丸下降和鞘狀突閉合以後，若超聲檢查未探及睪丸，僅行腹腔鏡檢查證實即可結束手術，不必再行陰囊腹股溝區開放探查，而應保留陰囊壁的完整以方便後期植入假體。

（二）睪丸引降固定術

　　腹腔鏡睪丸固定術仍應遵循傳統手術基本原則。

關鍵步驟包括：（1）充分游離睪丸和精索；（2）裸化精索，在不破壞血管完整性的基礎上將睪丸無張力引降至陰囊內；（3）高位結紮疝內環或未閉鞘狀突。

腹腔鏡探查確定睪丸位置、精索及輸精管情況後確定手術方式。

若窺視睪丸精索長度足夠，預計引降至陰囊張力不高，可直接行睪丸固定術；如睪丸位於腹腔，可直接游離精索及輸精管周圍腹膜後經臍內、外側皺襞之間拖至陰囊固定；若精索血管過短，強行牽拉不能將腹腔內睪丸下降至陰囊，可能需要離斷血管或分期手術；如睪丸位於腹股溝內，則先將睪丸拖入腹腔游離，或經陰囊入路拖出睪丸松解游離。

（三）分期牽引睪丸固定術（Shehata手術）

　　睪丸分期牽引固定術最早是將睪丸游離後用橡皮筋固定於同側股部彈性體外牽拉，但由於過分牽引導致較高的睪丸萎縮發生率，從而逐漸廢棄。

Shehata等人針對腹腔內高位隱睪的手術治療改進一種新的腹腔鏡分期睪丸固定術，若術中發現充分松解睪丸血管後睪丸仍無法達到對側內環口，離斷引帶後可將游離的睪丸固定於對側髂前上棘處的腹壁上，從而利用腸管蠕動及動力壓迫精索血管逐漸延長，術後3個月再行腹腔鏡二期睪丸固定術。

此術式最大的優點為既不需要離斷睪丸血管，又輕柔、適度的牽引睪丸血管，從而降低術後睪丸萎縮的發生率。

此種術式較Fowler-Stephens分期固定術更安全、有效。

（四）Fowler-Stephens手術（FS手術）

　　對於高位腹腔內隱睪或精索血管長度過短者，直接引降至陰囊內張力過大，容易發生睪丸萎縮或回縮，因而應根據睪丸血管供應情況選擇Ⅰ期或分期Fowler-Stephens（FS）手術。

（1）腹腔鏡分期FS手術，優點是離斷精索血管後，有較長的時間等待睪丸建立側支循環，以防睪丸缺血萎縮，二次手術時易於將睪丸固定於陰囊底；缺點是兩次手術需要間隔半年，時間周期較長；（2）腹腔鏡Ⅰ期FS睪丸固定手術，優點在於切斷精索血管後，睪丸易於下降到陰囊固定，缺點是切斷睪丸的主要供應血管，有一定的睪丸萎縮發生率，因此，儘可能不離斷睪丸引帶以保留部分血供。

不管分期或者一期FS手術都有一定程度的睪丸萎縮發生率，術前應告知家長。

（五）中轉開放手術

　　腹腔鏡探查發現精索、輸精管進入腹股溝管，但找不到睪丸，有必要中轉手術開放腹股溝探查，尋找間隙睪丸或盲端殘跡以便明確診斷。

腹腔鏡探查可疑腹腔內或腹膜後睪丸結節，但不能確定有無精索結構或脂肪包埋精索血管顯露不清時，也應及時中轉開腹手術。

七、術前準備

　　1. 術前超聲波檢查初步確定睪丸位置、大小及活動度，以及了解有無其他相關畸形。

　　2. 多人、多次、多體位檢查核實睪丸是否可觸及：入院時注意先仰臥位和站立位查體，然後雙腿交叉蹲坐位檢查；麻醉後，再次查體確認睪丸位置，經過以上檢查未發現睪丸者方診斷為不可觸及型隱睪，以便擬訂合適的手術方式。

　　3. 性激素水平檢查和性激素刺激試驗。

尤其是雙側不可觸及型隱睪，需要首先排除先天性性發育障礙、先天性腎上腺增生症，以避免不必要的手術治療，應請內分泌專家進一步診治。

如果雙側隱睪合併尿道下裂，或者陰莖發育異常也要檢查染色體，除外性別異常。

　　4. 術前6小時禁食，2小時禁水，用開塞露塞肛排空糞便。

備Foley尿管必要時術中導尿排空膀胱。

八、術後處理與手術併發症

（一）術後處理

　　腹腔鏡睪丸固定術屬於I類切口手術，術後一般不需使用抗生素，術後早期可視情況使用止血及補液治療。

一般術後6 ～12小時開始進流食，如無嘔吐可逐漸增加進食量直至正常飲食。

為防止術後睪丸回縮，一般要求患兒術後臥床1周，1個月內避免劇烈活動。

　　隱睪症的手術治療是將睪丸位置下移至陰囊內，無法保證從根本上解決術後可能發生的睪丸功能障礙或惡變。

術後隨訪的主要目的在於觀察睪丸生長情況，明確有無睪丸回縮、萎縮或惡變。

手術後建議每3個月複查1次超聲波至術後2年，以後每年複查1次，應用超聲波測量睪丸容積，直至18歲，以便及時發現睪丸萎縮或回縮，必要時可應用激素或再手術。

術後激素治療一般採用肌內注射HCG 1 000 IU/次，每周2次，共5周。

對於部分雙側高位隱睪症於術後動態監測性激素水平變化有助於全面了解睪丸發育情況。

（二）手術常見併發症及處理

　　腹腔鏡睪丸固定術的併發症既有腹腔鏡手術的特有併發症，也有與傳統開放手術相同的併發症。

　　1. 腹腔鏡手術特有併發症：（1）與穿刺相關的併發症：可能發生內臟或大血管損傷出血、術後戳孔疝。

預防措施：Trocar穿刺時注意避開血管、結束腹腔鏡手術前仔細檢查戳孔的內外兩側有無活動性出血並做好戳孔的縫合。

暴力穿刺和顯露術野不當盲目穿刺是發生內臟或血管損傷的主要原因。

因此，第一Trocar最好開放式放置，其餘Trocar必須在腹腔鏡監視下穿置，術中一旦發生鏡下難以控制的血管損傷或臟器破裂時，應即刻行直接壓迫止血或中轉開放手術處理。

因小兒腹壁薄弱，腸管細小，大於5 mm的戳孔容易發生戳孔疝。

儘量選用小直徑Trocar穿刺，避免過分延伸戳孔以減少腹壁缺損，術畢用可吸收縫線在直視下全層間斷縫合戳孔，在排空氣腹後應擺動腹壁，避免腸管或大網膜嵌入切口內。

腹壁切口疝逐漸增大，症狀進行性加重甚至出現腸梗阻時應及時再手術探查，將疝內容物回納腹腔或切除，逐層縫合腹壁缺損。

（2）與CO2氣體有關的併發症：可出現高碳酸血症、皮下氣腫，甚至氣體栓塞。

預防措施：小兒腹腔相對彌散面積較大，CO2充氣後大量吸收和影響膈肌運動容易導致高碳酸血症和減少潮氣量。

充氣壓力應控制在8 ～ 10 mmHg以下，術中應嚴密監測呼吸、循環功能參數，採用淺全麻、喉罩通氣和硬膜外麻醉可獲得較好腹肌鬆弛的效果，高流量給氧以減輕氣腹對通氣的抑制。

對於輕度皮下氣腫對機體的影響不大，不需做特殊處理；嚴重而廣泛的皮下氣腫，因其對心肺的負面影響，須在手術中做密切的監測，適當降低腹內壓，麻醉師採用過度換氣，向戳孔處擠壓氣腫，有助於減輕氣腫的不良作用並延緩氣腫的蔓延。

若發生氣體栓塞時需立即解除氣腹，終止氣體栓塞來源；左側臥位使氣體不易進人右心室；快速中心靜脈置管吸出右心房、右心室及肺動脈內的氣泡；緊急時可行右心房直接穿刺抽出氣泡；吸入純氧；呼吸心搏停止者行心肺腦復甦；後續高壓氧治療。

（3）心律失常、心臟驟停 心律失常與氣腹建立初始時CO2流量過大有關，低溫的CO2氣腹也是導致心律失常的可能原因。

預防措施包括建立氣腹時以低流量開始,再逐漸增加到較高流量並以高流量維持。

（4）與專用手術設備和器械相關併發症：實施腔鏡手術需要專用的攝像採集傳輸設備和特殊的操作器械。

隨著科學技術的進步，雖然相應設備和器械的性能得以改進，使得腔鏡手術的操作更加方便，但所有設備和器械都有固有的不足之處，因此，為減少術中意外的併發症，這就要求手術者只有在感覺到各種設備和器械功能良好時，才進行手術。

避免光源灼傷和內臟損傷、減少醫源性煙霧中毒。

　　2. 睪丸固定術相關併發症：（1）術中損傷：如術中游離精索血管損傷可造成出血，術後可能發生腹股溝或陰囊血腫。

血腫雖可自行吸收，但可能壓迫精索血管，導致睪丸萎縮，因此，術中應用無損傷鉗輕柔游離精索，避免誤傷膀胱、結腸、輸尿管等毗鄰結構。

（2）陰囊腫脹：陰囊腫脹是術後最常見的情況，大部分是由於陰囊皮下組織水腫或未閉鞘突積液外滲所致。

因此，術中對合併腹股溝疝或鞘突寬大未閉者應同時予以關閉內環以免術後形成鞘膜積液甚至腹股溝斜疝復發。

單純陰囊腫脹如無陰囊內血腫或感染，無需特殊處理，一般數天後會自行緩解。

（3）傷口感染：腹腔鏡睪丸下降固定術有腹部傷口及陰囊傷口，腹部傷口感染的發生率極低，陰囊傷口尿液污染偶有感染。

一旦發現傷口周圍紅腫，擠壓可見膿性液體滲出，需儘快將傷口敞開，充分引流，積極更換敷料，一般數天即可癒合。

（4）睪丸回縮：睪丸回縮的主要原因是精索血管或輸精管過短或游離不夠充分。

有學者認為術後創面瘢痕形成或過早的劇烈活動也可導致睪丸回縮。

術中應儘可能充分游離精索血管及輸精管，必要時分期行Shehata或Flowler-Stephen手術。

術後早期應臥床休息，避免過早活動。

如發現睪丸回縮，應積極再次手術。

（5）睪丸萎縮：術後睪丸萎縮是最嚴重的併發症，其發生有多種原因，多數是因為睪丸本身發育不良或手術時間太晚，即使降至陰囊內也難以逆轉睪丸萎縮病程。

少數是因為手術操作問題，比如損傷精索血管、精索纖維化、過度電凝、下降過程中不經意的精索血管扭轉、Fowler-Stephens睪丸固定術中結紮和離斷精索血管等原因引起。

也可由於精索過大的軸向張力或術後形成血腫壓迫引起，影響睪丸血供。

防範措施為術中小心游離精索血管，儘量減少損傷。

如睪丸已完全萎縮無保留價值，經可與家屬溝通手術切除。

（6）其他：術中損傷輸精管；損傷膀胱、結腸、輸尿管等毗鄰結構；損傷髂腹股溝神經；術後睪丸扭轉（醫源性或自發性）等。

附：手術步驟與方法

（一）腹腔鏡睪丸固定術

1.麻醉和體位

　　採用氣管內插管全身麻醉，也可採用全身麻醉複合骶管麻醉。

仰臥位，按壓恥骨聯合上方排空膀胱或留置導尿管。

腹腔內操作時調整15°～ 20°呈頭低足高位且患側抬高。

2.Trocar位置及器械選擇

　　常規腹腔鏡手術先自臍孔放置5 mm Trocar建立CO2氣腹，建議壓力維持在6 ～ 9 mmHg，置入30°鏡頭，於左右兩側臍下水平自腹直肌外緣分別穿刺置入3 mm或5 mm Trocar放入操作鉗。

一些術者習慣經陰囊另放置一個5 mm或10 mm Trocar協助引導睪丸下降。

隨著腔鏡技術的改進，經臍單部位多切口或單切口腹腔鏡睪丸固定術已能順利實施[46-48]。

由於小兒腹壁薄，皮膚及肌肉彈性好，在不用Triport的情況下，在臍周單一部位穿置3個小型Trocar後，可選用長鏡頭、常規器械或彎曲器械來減少術中操作的相互影響。

3.腹腔鏡探查

　　觀察內環至腎下極處精索血管、輸精管和睪丸情況，確認睪丸位置，評估健側和患側睪丸、輸精管和精索血管發育狀態，包括雙側內環口閉合情況，預判睪丸引降難度，選擇合適的手術方式。

　　正常情況下精索血管位於髂血管的外側，從上向下走行進入腹股溝管；輸精管則沿盆腔底部的側壁向上走行，跨過髂外血管進入內環，二者在內環處會合，呈倒「V」形，一起通過腹股溝內環口，睪丸不可見。

如發現睪丸位於內環口附近，為低位腹腔內隱睪或窺視睪丸，位於髂窩或盆腔者為高位隱睪。

評估精索血管和輸精管狀態，如發現精索血管纖細而輸精管遠端為盲端，或睪丸發育差，較健側明顯縮小或外形盡失，診斷睪丸缺如或睪丸發育不良，存留影像證據後切除盲端或發育不良睪丸；如睪丸可無張力引降至陰囊內，則選擇Ⅰ期腹腔鏡睪丸固定術；如發現睪丸位置極高，直接引降張力大，精索發育差而引帶發育良好，則可分期行Shehata或Fowler-Stephens睪丸固定術。

4.睪丸固定術

　　根據腹腔鏡定位，對於靠近內環口的腹腔內隱睪或位於高位腹股溝內的隱睪，均可實施睪丸固定術。

自兩側腹壁操作孔置入抓鉗和剪刀，切開內環上緣腹膜，於距離睪丸0.5 cm處將精索血管和輸精管表面腹膜環形切開，充分松解周圍纖維結締組織，分別達腎下極和膀胱底水平，游離睪丸可達對側內環水平。

經腹用抓鉗建立腹股溝管至陰囊底的隧道，切開陰囊底部皮膚，在皮膚與肉膜間製作放置睪丸的陰囊袋，再切開肉膜，抓鉗引導Allis鉗從陰囊進入腹腔，直視下牽引睪丸入陰囊底，避免精索扭轉，解除氣腹狀態，將睪丸固定於陰囊袋內。

　　對於位於腹股溝內睪丸，內環口大多未閉合，睪丸幾乎都能牽拉回腹腔內，可先保留睪丸引帶，充分游離精索血管和輸精管後再離斷睪丸引帶；對於內環口已閉合，若睪丸不能牽拉回腹腔，切不可強行牽拉，應先打開內環口，松解內環口周圍與精索相連的組織並打開鞘狀突，再將睪丸牽回腹腔內。

　　對位置較高的腹內型隱睪，如果精索血管和輸精管發育無異常，可試行經Hesselbach三角（臍內、外側皺襞之間）路徑下降睪丸，縮短睪丸經腹股溝管至陰囊的距離，提高一期腹腔鏡睪丸固定術的成功率。

對於復髮型隱睪，可利用腹腔鏡器械在腹腔內充分游離精索，再將睪丸牽入腹腔內操作。

5.重建氣腹，關閉內環口

　　固定睪丸後重建氣腹，檢查精索血管張力及血運。

一般認為睪丸位置越高，內環開放幾率越低，目前較多研究認為若內環口不寬大，不需要刻意關閉內環口；但睪丸位置越低，內環口未閉合的幾率越高，隨著腹腔鏡睪丸固定術在可觸及型隱睪症中的應用得到廣泛認可，為安全起見，若術中發現內環開放，特別是合併腹股溝疝者仍建議結紮內環。

（二）腹腔鏡分期Fowler-Stephens睪丸固定術

　　遵照Fowler和Stephens的理論，睪丸的血液供應除精索血管外還有部分來源於輸精管血管、提睪肌纖維、腹壁下動脈的側支及睪丸引帶，適用於不能直接無張力引降的高位腹腔內隱睪症。

經腹腔鏡行分期Fowler-Stephens睪丸固定術，應遵循Ransley改良術式，Ⅰ期離斷精索血管，半年後Ⅱ期行睪丸固定術。

相比常規腹腔鏡睪丸固定術而言，腹腔鏡分期Fowler-Stephens可避免一期手術可能造成的睪丸側支血供破壞。

隨著腹腔鏡技術的提高，已有較多文獻證實腹腔鏡Fowler-Stephens一期睪丸固定術安全可行，術後睪丸活力與分期相仿，且手術更便捷、花費更少。

無論I期或Ⅱ期，都會存在於一定的睪丸萎縮率。

楊屹等報導222例高位隱睪的腹腔鏡治療，包括I期FS、分期FS和直接睪丸引降固定術，隨訪發現睪丸萎縮4例，有2例來自I期FS手術,萎縮率明顯高於分期FS手術。

近年來 ,隨著腹腔鏡操作技術的提高 ,特別是超聲刀的運用 ,結合操作者原有的開放手術經驗使腹腔鏡下一期 Fowler-Stephens手術的運用範圍逐漸擴大 ,相比較採用腹壁下動脈與精索血管吻合治療高位隱睪的技術條件要求和術後處理要容易許多。

手術注意事項：（1）若行Fowler-Stephens一期睪丸固定術建議先判斷睪丸血供情況，單純阻斷精索血管仔細觀察睪丸顏色變化，準確判斷睪丸血運情況，謹慎抉擇。

注意觀察離斷精索血供的睪丸顏色，睪丸顏色稍有變化屬於正常情況，若顏色明顯變暗應停止繼續後續操作，即Ⅰ期離斷精索血管，半年後再Ⅱ期行睪丸固定術。

雙側隱睪症符合條件者應分期腹腔鏡Fowler-Stephens睪丸固定術。

（2）精索血管的離斷儘量高位，在距離睪丸上方2.0cm以遠處離斷精索血管，不緊貼睪丸分離精索血管，為保持更大範圍的睪丸側支血供提供條件。

離斷精索血管後如睪丸顏色明顯變紫，特別是針刺無新鮮血流出，可考慮直接切除；每一步驟前後都要仔細觀察睪丸情況，有疑問時寧可停止後續操作分期手術，切不可盲目追求一次下降的效果。

（3）初步判定輸精管的長度是否能保證睪丸無張力下降到陰囊，輸精管充分游離後睪丸能到達對側內環口就可判斷睪丸無張力經腹股溝管路徑下降到陰囊。

（4）嚴格操作，避免術中損傷睪丸側支血供特別是輸精管和精索血管間組織，避免電凝、電鉤等高溫對睪丸和輸精管的損傷，推薦用超聲刀替代電刀，使用超聲刀時也不可強功率持續凝、切操作，超聲刀近睪丸時凝切持續時間要短。

輸精管周圍的腹膜儘量保留，距離輸精管至少1.5cm剪開腹膜，只游離平行輸精管修剪輸精管上方頭側的腹膜，下方的腹膜儘量保留完整；同樣，內環口處也不能緊貼環口處修剪腹膜，儘量多保留一部分側支血供組織，即一長襻輸精管連同周圍的引帶和腹膜。

禁止在精索血管與輸精管間進行任何分離，保留其間的血管交通支的完整。

（5）操作中注意保留引帶，如不慎離斷，就喪失施行該術式的機會，最終可能需要切除睪丸。

（三）單孔腹腔鏡監視下經陰囊睪丸固定術

　　對於可觸及的腹股溝型隱睪症採用傳統開放手術需要切開腹股溝管、損傷大，且有部分高位腹股溝型隱睪因過度解剖腹股溝段精索導致術後睪丸萎縮。

針對開放手術的缺陷，1989年Bianchi等改進經陰囊入路單切口來完成腹股溝型隱睪的固定手術，具有微創和美容的優點，得到越來越廣泛的認可。

然而，單純經陰囊睪丸固定術也有一定的局限性，經腹股溝探查睪丸由於暴露不充分而有一定盲目性，容易損傷睪丸血供的精索血管或松解不夠發生術後睪丸回縮、萎縮。

針對腹股溝高位隱睪及合併腹股溝斜疝的病兒，仍需要腹腔鏡輔助手術。

但常規腹腔鏡輔助手術需要在臍部和兩側腹壁穿刺3個Trocar進行操作，然後在陰囊加穿刺1個Trocar形成隧道引降睪丸固定，術後腹壁會遺留相應的戳孔瘢痕，不夠美觀。

雖然經臍單部位腹腔鏡手術切口隱蔽，但多孔道間手術器械因「筷子效應」使操作受限，手術時間延長。

通過技術改進，經臍單孔腹腔鏡聯合陰囊入路通過腹股溝管可順利完成睪丸引降固定，可減少兩側腹壁戳孔又不必腹股溝切口，美容效果更佳。

　　1.麻醉和體位：同腹腔鏡睪丸固定術。

　　2.Trocar位置及探查：臍中心縱行切開5mm，分離臍環穿置5mmTrocar。

建立CO2氣腹，放入5mm30º腹腔鏡，頭低足高位(Trendelenburg體位)使腸管移向頭側，充分顯露下腹、盆腔，探察睪丸位置及精索結構，評價睪丸發育狀況並詳細記錄。

若鞘突未閉，精索結構進入腹股溝管、睪丸居內環處或腹內型睪丸精索呈袢狀，可在單純腹腔鏡監視下經陰囊入路將睪丸經腹股溝引降固定；如果睪丸位置過高，精索血管不夠長，則中轉常規腹腔鏡手術，行Ⅰ期或分期Fowler-Stephens睪丸固定術。

　　3．經陰囊入路引降睪丸：取患側陰囊中下部皮膚皺褶橫切口約8mm，在皮下與肉膜間形成放置睪丸的陰囊袋。

若腹股溝型隱睪症鞘突未閉，腹腔鏡伸入鞘突管經腹股溝頂起鞘膜及肉膜並切開，引導Allis鉗經陰囊和皮下環進入腹股溝管，腹腔鏡監視下鉗夾睪丸拖出體外；若窺視睪丸或腹內型睪丸，則切開陰囊底肉膜，伸入分離鉗經外環從腹股溝前外側穿透鞘突進入腹腔，擴張建立隧道後再導入組織鉗在腹腔鏡監視下鉗夾睪丸拖出體外。

然後從精索結構表面橫斷鞘狀突腹膜，如有引帶同時離斷；然後用花生米玻璃棒經隧道沿睪丸血管向側後腹膜分離，充分松解精索結構，精索和輸精管交匯處的三角形結締組織及輸精管周圍的筋膜組織應注意保護,不做過度的游離；隨後將睪丸無扭轉引至陰囊肉膜外縫合固定。

　　與常規腹腔鏡睪丸固定術相比，單孔腹腔鏡輔助手術應注意以下問題： ①首先腹腔鏡探查確定睪丸位置及精索結構長度足夠滿足一期手術條件，如果睪丸在腹膜後位置過高或精索過短需要中轉常規腹腔鏡手術； ②由陰囊向腹股溝管形成隧道時在腹膜前外側走行以免損傷腹壁下血管和精索血管，應根據睪丸大小適度擴大皮下環筋膜口徑，以利睪丸拖出； ③腹內或腹股溝窺視睪丸可用組織鉗在腹腔鏡監視下直接含夾其中拖出，若睪丸在腹股溝管內可腹腔鏡引導鉗夾睪丸牽出； ④如果存在引帶先行離斷，以免影響鞘狀突或疝囊從精索結構上分離橫斷； ⑤橫斷鞘狀突腹膜後，牽拉睪丸形成一定張力，用腹腔鏡花生米剝離棒在腹腔鏡監視下沿精索結構向腹膜後分離充分松解； ⑥睪丸松解充分後，注意避免精索扭轉，按傳統手術操作將睪丸固定在陰囊底肉膜外；⑦術中若發現鞘突管未閉、並不寬大，可不必刻意結紮；若術中見內環口比較寬大開放，特別是合併腹股溝疝者仍建議結紮內環，可在單孔腹腔鏡監視下用疝針經皮穿刺腹膜外結紮內環。

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來源：醫學空間戰略合作夥伴《臨床小兒外科》雜誌，轉載請標明出處。

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