腹股溝疝修補術血管併發症的預防與治療

本文原載於《中華消化外科雜誌》2016年第10期

醫源性腹股溝疝的血管損傷較其他併發症發病 率低，在以往傳統的（有張力）腹股溝疝修補術中， 因解剖層次較淺，血管損傷較少見。

近年來隨著無 張力疝修補術，尤其是應用網片的腹膜前間隙疝修 補術和腹腔鏡疝修補術的應用和發展，血管損傷的 發生較前明顯增多［１］。

已有的研究結果表明：血管 損傷的併發症發生率約占０.３％，但卻易導致嚴重後 果［１－３］。

血管損傷可能較為隱蔽或是進行性加重， 可表現為出血、血腫、血栓形成、動靜脈瘺、假性動脈 瘤血流受限等［４－１ ０］。

損傷血管種類主要包括腹壁 下動脈、死亡冠動脈、股血管和精索血管等，針對不 同的損傷方式，預防和處理也不盡相同。

本研究回 顧性分析２ ０ ０ ５年６月至２ ０ １ ６年３月我科收治的２ ２例 腹股溝疝修補術後出現血管損傷患者的臨床資料，探 討腹股溝疝修補術血管併發症的預防與治療方法。

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資料與方法

１． １ 一般資料

採用回顧性橫斷面描述性研究方法。

收集２ ２例 腹股溝疝修補術後出現血管損傷患者的臨床資料， 男１５例，女７例；年齡４ ７～６ ７歲，平均年齡５７歲。

２ ２例患者中， 左側疝９例， 右側疝１ ２例， 雙側疝１例； 腹股溝疝１７例，股疝５例。

本研究通過我院倫理委 員會審批。

患者及家屬治療前均簽署知情同意書。

１． ２ 納入標準和排除標準

納入標準：腹股溝疝手術後出現的出血或血管 損傷的患者。

排除標準：非疝手術、非血管損傷併發症患者。

１． ３ 治療方法

針對腹股溝疝術後血管併發症發生特點，採取 不同處理措施：（１）若發生血管損傷，損傷為小血 管，首先嘗試直接壓迫止血；若效果不佳，且為小血 管，可直接行血管結紮，若損傷程度大或為中、大血 管損傷，則行血管修補或重建，其中對於腹膜前間隙 出血或血腫形成需根據具體情況採取不同處理方 法。

（２）對於下肢靜脈血栓形成，除常規抗凝治療、 制動外，根據具體情況在放置腔靜脈濾器前提下進 行溶栓治療或靜脈的壓迫松解。

（３）針對動脈栓塞 則需積極行切開取栓術，若出現肢體壞死，行截肢 （趾）手術。

１． ４ 觀察指標

（１）腹股溝疝修補術後血管併發症情況：血管 損傷、腹膜前間隙出血或血腫形成、血栓形成或血管 栓塞。

（２）治療情況：有效手術治療後觀察患者１周（深靜脈血栓為２周）的恢復情況，若再無出血或血 栓復發加重，可院外隨訪。

（３）隨訪情況。

１． ５ 隨訪

出院後１５ｄ，採用電話方式進行隨訪，了解患者 一般狀況、症狀的轉歸及藥物後續治療狀況。

隨訪 時間截至２０１６年４月。

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結果

２． １ 腹股溝疝修補術後血管併發症情況

２２例患者中，腹膜前間隙出血及血腫形成８例 （死亡冠血管損傷２例、腹壁下動脈損傷３例、其他 原因不明的腹膜前出血３例），股靜脈損傷３例，股 動脈損傷１例，下肢深靜脈血栓形成８例（其中２例 出現肺栓塞），股動脈及動脈栓塞２例。

２． ２ 治療情況

２２例患者中， ２０例均取得良好治療效果，其中 １例動脈栓塞患者因處理及時避免肢體壞死， １例因 缺血時間較長，發生部分足趾缺血壞死，其餘患者經 修補或重建血管獲得良好療效；１例腹壁下動脈損 傷和１例股靜脈損傷患者因失血性休剋死亡。

２． ３ 隨訪情況

２２例患者中， ２０例獲得隨訪。

患者隨訪２周一 般狀況良好，出血患者未再發生明顯失血症狀；深靜 脈血栓患者無明顯肢體腫脹加重情況，下肢動脈栓 塞患者肢體缺血無明顯加重；均按照出院醫囑進行服藥。

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討論

隨著無張力疝修補術、腹膜前間隙疝修補理念、 腹腔鏡疝修補的應用和發展，血管損傷的發生較前 明顯增多。

結合腹股溝疝血管損傷患者的救治過 程，按血管損傷的種類，對損傷原因、處理要點進行分析。

３． １ 死亡冠血管損傷

死亡冠是腹股溝區一種特殊的血管，為腹膜前 間隙常見的損傷血管［１ １］。

主要指髂外血管、腹壁下 血管或其分支與閉孔血管在恥骨支表面的吻合支， 以及異常起源的閉孔血管。

死亡冠發生率約為 ８０％，按Ｒｕｓ ｕ分型主要分３型：動脈型、靜脈型和混 合型［１ ２］。

其中動脈型的發生率約為 ２０％，靜脈型 的發生率約為６０％，動、靜脈聯合型的發生率約為 ２０％［１ ３－１ ４］。

此血管一旦損傷，血管深面斷端回縮至 盆腔或閉膜管，其止血將非常困難，甚至無法縫扎止 血，止血不佳有大出血導致死亡可能，這也是「死亡 冠」名稱的由來。

Ａｔ ｅ ｓ等［１ １］首次報導了在腹腔鏡疝 修補手術中，在腹膜前間隙分離疝囊時，有傷及死亡 冠血管的可能性。

總結本研究患者的診斷與治療， 筆者經驗如下：（１）腹膜前間隙是疏鬆組織，宜用手 指鈍性分離，不宜用剪刀銳性分離。

（２）術後腹膜 前間隙血腫擴大伴劇痛，應即刻手術探查或積極創 造機會手術，而不是向血腫注射尿激酶等藥物溶栓。

（３）死亡冠出血若能明確出血位置或觀察到出血 點，可採用單純血管縫扎止血；若仍止血困難，可將 周圍組織連同骨膜或止血紗一同縫扎壓迫或採用止 血紗長時間壓迫止血。

（４）若術後明顯活動性出 血，亦可採用血管介入給予相應血管栓塞止血。

３． ２ 髂股血管損傷

股血管由髂外血管穿越腹股溝韌帶中點延續而 來，損傷後可表現為大量出血，也可為緩慢出血，針 刺損傷可發展為血腫、假性動脈瘤［１ ５］。

在縫合時誤 穿血管而出血時，應立即退針或將縫線抽除，切忌此 區域見有出血，誤認為是小血管出血，繼續將縫線結 扎，這會造成血管更大的撕裂，導致大出血。

損傷較 小可局部加壓使出血停止，加壓無效者，可切開腹橫 筋膜，在腹膜外間隙暴露股血管，向前牽拉腹股溝韌 帶，尋找出血點。

若為靜脈或動脈小破口，可先指尖 按壓控制出血，並縫合修補血管破口，若動脈損傷較 大，可邊按壓出血點邊游離遠端髂動脈並給以控制 後，再行動脈修復。

疝術後機械性壓迫可導致下肢靜脈血栓［１ ６］。

因此，若需行恥骨梳韌帶縫合固定，離股靜脈應有＞ １ｃ ｍ距離，以避免縫合結紮、術後組織水腫、網片攣 縮等導致的近遠期股靜脈壓迫。

對於繼發靜脈血栓 患者，欲解除靜脈血栓壓迫或修復損傷靜脈，建議放 置濾網後再行手術松解或導管溶栓，不可盲目進行 再次手術，以免導致肺栓塞猝死。

對於股動脈損傷 或栓塞，應積極治療，避免嚴重出血和遠端栓塞。

３． ３ 腹壁下血管的損傷

髂外動靜脈在腹股溝韌帶上約１ｃ ｍ處發出腹 壁下血管，在腹膜外脂肪層沿內環口內側斜行向內 上方走行，走行較為固定。

針對這一動脈：（１）在內 環的修復縮窄中警惕腹壁下血管的損傷。

（２）腹壁 下動脈位於內環內下方，若需要松解內環，應向外上 方切開；若為直疝，擴大疝環，應向內側剪開疝環。

（３）腹壁下血管走行於腹膜前間隙中，損傷後血腫 極易擴散而掩蓋病情發展，且引流效果不佳。

（４） 若出血以及表現為血腫或皮膚青紫，說明出血量較 大，單純的藥物不能有效止血，需手術探查止血。

３． ４ 精索血管損傷

精索血管損傷相對不嚴重，未引起足夠的重視。

損傷後可造成睪丸水腫、血腫、缺血、萎縮，嚴重時甚 至壞死。

因此，要求術中精細解剖，儘量保護血管， 疝囊剝離時儘量靠近腹膜層面，不要過度的鉗夾和 燒灼，不要輕易結紮血管，保持精索的完整性。

避免 精索摺疊卡壓，術後應牽拉睪丸，以使精索恢復其走 行。

重建內外環時不宜過緊，以能通過指尖為準，以保障精索術後不受壓迫。

３． ５ 恥骨後靜脈叢

恥骨後靜脈叢位於恥骨膀胱間隙的深面，常規 的腹股溝疝一般不會損傷此靜脈叢。

因其向前與陰 部靜脈交通，向後與直腸靜脈叢或子宮陰道靜脈叢 交通，故出血時不易止血［１ ７］。

隨著近來腹腔鏡手術 的廣泛應用，在腹膜外間隙游離時容易導致損傷。

在分離恥骨膀胱間隙時最好不要超過恥骨支的縱軸 面。

如果損傷出血，可用止血紗壓迫止血，根據損傷 程度調整壓迫時間，出血較多，可採用縫扎止血。

３． ６ 其他血管

針對特殊類型的疝，如切口疝、腰疝、膈疝、閉孔 疝等，在手術時亦可能損傷到腸系膜血管、膈血管以 及閉孔血管等。

膈肌血供豐富，一旦發現損傷，需積 極治療或再次手術止血。

腸系膜血管損傷多在游離 切口疝嵌頓或分離粘連時發生，多為解剖層次不清、 粘連嚴重、暴力分離等發現，損傷後不能盲目結紮出 血或縫扎止血，以免出血導致腸道出血或壞死。

腹 腔鏡手術戳卡或氣腹針建立入路也常是腸系膜血管 損傷的重要原因，可導致腸系膜血管出血或血栓形 成， 甚至嚴重時損傷腹主動脈或下腔靜脈［１ ８－２ １］。

此時需快速處理，否則可能危及生命，是否需要轉為開 放性手術取決於出血速率、出血量、生命體徵及醫師 能否應用腹腔鏡技術迅速找到並控制出血。

綜上所述，對腹股溝區解剖以及手術方式要有 深入認識，術中仔細精準的操作，不做盲目分離和縫 合，不做暴露游離，保持對嚴重血管併發症的警惕， 預防腹股溝疝手術中血管併發症［２ ２－２ ４］。

若發生血 管損傷併發症後，應找到原因，根據不同的損傷類型 和損傷部位， 採取不同的救治措施，將不良結果降至 最低， 更不要存在僥倖心理， 以免錯過最佳治療時間。

參考文獻（略）

（收稿日期：2016-07-19）

（本文編輯：張玉琳）