一文搞定子宮內膜息肉

近年來，子宮內膜息肉的發病率呈逐年上升趨勢，今天，筆者帶您一覽子宮內膜息肉廬山真面目。

作者 | 劉睿

來源 | 醫學界婦產科頻道

子宮內膜息肉是指子宮內膜在雌激素的長期、持續作用下形成的局限性增生，由內膜腺體、厚壁血管及間質構成，形成帶蒂肉質瘤體，突向宮腔。

近年來，子宮內膜息肉的發病率呈逐年上升趨勢，在原發不孕女性中子宮內膜息肉的檢出率達50% 以上，下面筆者就帶您一覽子宮內膜息肉廬山真面目。

一

病因

雌激素刺激作用

子宮內膜息肉為激素依賴性疾病，雌激素可促進細胞分裂，促使子宮內膜增生，孕激素可對抗這種作用，誘導子宮內膜向分泌期轉化，發生周期性撤退剝脫，高雌激素、低孕激素狀態可導致子宮內膜過度增殖，促使子宮內膜的發生。

炎症刺激理論

在一個月經周期中，子宮內膜息肉中激活的肥大細胞數目顯著高於正常子宮內膜。

反覆宮腔操作、流產及宮內節育器患者子宮內膜息肉 的發病率較高，這與操作過程中激活炎症反應有關。

細胞因子表達失調

血管內皮生長因子(VEGF)可促使局部新生血管過度增生和細胞外基質的沉積。

在整個月經周期中，VEGF在息肉組織腺體中的含量比鄰近內膜高。

細胞增殖凋亡失衡

在月經周期中，細胞增殖與凋亡活性的平衡可調控子宮內膜正常的周期性變化，其失衡可導致內膜重建或脫落過程異常，從而引起子宮內膜息肉的生長。

遺傳傾向

子宮內膜息肉 細胞存在多條染色體變異，最常見的是染色體6pHMGIC 基因的突變。

二

病理特點

在內膜表面呈良性細小突起組織, 由分布不規則的內膜腺體和間質組成。

一般包括3 部分, 即少量緻密的纖維結締組織組成的間質、管壁較厚的血管以及子宮內膜腺體。

息肉內常見單純型或複雜型增生, 伴或不伴有整個子宮內膜增生。

子宮內膜息肉的形態主要與息肉產生的部位、體內甾體激素含量及息肉組織對激素的反應有關。

多發性息肉位於宮腔多個部位, 呈瀰漫性生長；單發性息肉多位於宮底部, 其次為宮角。

病理分型：

①功能性息肉：來源於成熟子宮內膜，可隨月經呈周期性變化，部分或全部自行脫落，不需要治療。

②非功能性息肉：來自未成熟子宮內膜，僅少部分保持基底內膜形態，大部分在雌激素的影響下持續增生，形成單純性、複雜性增生。

③腺肌瘤樣息肉：子宮內膜息肉內含有平滑肌成分，是一種特殊的少見類型，與普通的子宮內膜息肉無異，其形態為帶細小蒂自宮腔底部長出，組織學上含有大量的內膜腺體，同時混雜有平滑肌成分和厚壁血管。

④絕經後息肉：又稱萎縮性息肉，即內膜腺體及間質呈萎縮性改變。

功能性子宮內膜息肉（左圖）

非功能性子宮內膜息肉（右圖）

三

臨床表現

絕經前子宮內膜息肉常見的臨床表現主要有經量增多、經期延長及經間期出血，在絕經後主要表現有不規則陰道出血，但是一部分子宮內膜息肉在臨床上也可以無症狀，只有在超聲或宮腔鏡檢查時才能被發現。

四

診斷

陰道超聲

是目前最常用的評價子宮內膜的方法，典型超聲特點是宮腔內邊界清楚的中高回聲結節伴有較粗大條狀穿入血流信號。

陰超與傳統腹部超聲相比，因其緊貼陰道後穹窿，排除了肥胖、腸管積氣等影響因素，能夠獲得更高清圖像，且具有經濟、無創、無痛、可重複性高的優點。

但息肉較小時，不易鑑別子宮內膜增生症、子宮內膜息肉及黏膜下肌瘤，誤診率較高。

診刮術

對於陰道出血量較多，內膜較厚的患者，可行診刮術，術後內膜組織送病理檢查，診刮術是診斷兼治療的方法，但術者只能在盲視下進行操作，對於成熟性息肉，容易將組織刮碎，病理檢查時不易與正常內膜區分。

對於非功能性息肉，因其根部較緻密，表面光滑，難以徹底刮除，故診刮術一般不作為息肉的常規診斷方法。

宮腔鏡檢查

是目前應用最廣泛的一種能夠直視子宮內膜生理、病理改變的診斷方法，被視為診斷內膜病變的金標準。

其優點有: ①直視宮腔，可明確息肉大小、數目、位置等；②漏診率低，可同時探查息肉根部及息肉周圍內膜情況；③宮腔鏡檢查結果與最終病理組織檢查結果的吻合率較高。

但宮腔鏡為有創性操作，有子宮穿孔、大出血等風險。

且術中的疼痛增加了心腦血管反應，尤其年齡大且合併嚴重內科疾病的患者，在一定程度上限制了宮腔鏡應用。

宮腔鏡下的子宮內膜息肉

五

治療

1.期待治療

功能性子宮內膜息肉 來源於成熟子宮內膜，可隨體內激素水平波動發生周期性變化，尤其是直徑＜1. 0 cm 的息肉，月經來潮時可部分或全部自行脫落。

2.藥物治療

左炔諾孕酮宮內釋放系統(LNG-IUS) 是一種外觀似「T」形的宮內節育器，其縱行管內含52 mg 孕激素，因其能局部微量連續釋放左炔諾孕酮，使子宮內膜腺體萎縮，間質水腫，血管受抑制，導致子宮內膜變薄，具有抑制內膜增生的作用，可用於預防子宮內膜息肉的發生。

有研究表明，LNG-IUS可通過抑制在位內膜的增殖促進其凋亡，誘導內膜形態萎縮的同時使內膜功能亦處於低落的狀態，從而防治子宮內膜息肉的復發。

3.刮宮術

傳統的刮宮術是在盲視下操作，是既往治療子宮內膜息肉 的主要方式，但刮匙不易刮及宮底及雙側宮角部，可能遺漏1 /3～1 /4 的宮腔面積，殘留率可高達20%～25%。

刮宮術容易損傷子宮內膜，易導致術後感染、宮腔粘連、不孕等。

4.宮腔鏡下息肉切除術

可在直視下自蒂部去除息肉，對正常內膜損傷小，對於有生育要求的患者，宮腔鏡操作不會對卵巢生理功能造成負面影響。

4.1 宮腔鏡下息肉摘除術

宮腔鏡定位後再行息肉鉗夾、摘除，因其操作簡單、手術時間段而廣被使用，但術中難以去除內息肉根部，原本增生活躍的部位易再次過度增殖，形術後復發率高，復發間隔時間短。

4.2 宮腔鏡下息肉電切術

在宮腔鏡直視下徹底切除息肉，預防息肉原位復發，同時對息肉周圍異常內膜活檢，進一步判斷內膜病變的性質及範圍，相關研究也證明，宮腔鏡下電切術術後復發率明顯低於宮腔鏡下息肉摘除術，且復發後仍可重複手術。

4.3 宮腔鏡下子宮內膜切除術

包括子宮內膜電切術、子宮內膜汽化電切術、子宮內膜電凝術。

子宮內膜電切術即切除子宮內膜功能層、基底層和肌層的2～3 mm。

汽化電極與切割、凝固電極相比，不僅能切除較大息肉，同時可避免術中多次中斷，組織汽化深度可達3～4 mm，汽化面周圍組織的凝固範圍1～3 mm，對於絕經後女性子宮萎縮、內膜變薄者不宜使用。

子宮內膜電凝術即用滾球電極電凝並破壞子宮內膜功能層。

絕經後及異常子宮出血的患者，子宮內膜息肉直徑＞ 1 cm，增加了子宮內膜癌及癌前病變的風險，對有相應症狀的患者應提高警惕。

對於年齡較大、有明顯月經改變、合併嚴重內科疾病、不能耐受開腹手術的圍絕經期女性，術中切除息肉同時行全層內膜切除術，既可完整切除息肉和周圍可疑內膜，又保留了盆腔正常解剖結構。

參考文獻

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