究竟為什麼懷不上孩子

北京東單九號院，是著名的北京協和醫學院的所在地。

百年來，從這裡畢業的莘莘學子，已成為中國醫學界的脊樑。

現在，他們又匯集在這裡，為每一位中國老百姓，用平實簡單的語言，做負責任的醫學科普。

現在患不孕的人越來越多，但是縱觀國內治療不孕不育的機構繁多，其中也有不少坑蒙拐騙的醫院，因此寫出本篇科普文章擬幫助更多的不孕患者。

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首先，要了解不孕，先要知道懷孕是怎麼實現的。

懷孕是一個系統工程，必須要一系列的條件都恰好到位的時候才能發生。

對於男方而言，要求相對比較簡單，只要在性生活的時候有足夠健康的精子排出即可。

女性的月經生理周期和孕育密切相關。

女性的子宮，在每一個月經周期前半，會出現子宮內膜的生長和增厚，到了月經中期以後，子宮內膜在孕激素的影響下，變為隨時準備接收受精卵的「分泌期」狀態。

如果這個時候沒有受孕，那麼準備好的子宮內膜就會脫落，以月經的形式排出來。

女性的卵巢，每一個月經中期會出現排卵，卵子排出後，會被輸卵管拾起，並逐漸向子宮的方向進行運輸。

如果在輸卵管運輸的過程中，卵子與精子遭遇就會受精，受精之後，受精卵就會向子宮的方向進行運輸，直到抵達子宮腔內種植下來安家，此後繼續生長發育，長成了一個孩子。

這些過程任何一個地方有問題，都可能會影響到正常懷孕，導致不孕。

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在臨床上，對於不孕的定義是：男女雙方在正常同房經過一年的嘗試之後，如果不能懷孕，那麼稱之為不孕。

了解受孕的過程後，就可以大概了解如何進行不孕症相關的檢查。

在臨床，對於不孕的檢查是一個漸進的過程，從簡單到複雜，從無創到有創，一步一步進行，以最簡單的代價獲得最有價值的信息，這個是原則。

如果診斷了不孕，首先要進行檢查的是男方的精液，了解是否有精子數量、質量的異常，因為這個是無創的檢查，所以應該是作為第一步的檢查。

精子檢查要注意的事項是，在檢查之前，需要有5天沒有性生活，否則會有不準確。

如果發現男方的精液有數量上的異常或者質量的異常，應該到男科進一步進行檢查，了解導致精液異常的原因。

如果經過檢查男方沒有問題，然後才進行女方的檢查，相對而言，女方的檢查較為複雜。

女性排卵檢查是第一項檢查，操作比較簡單，如前所述，女性每個月只有排卵才能受孕，要了解排卵，有幾個方法。

女性排卵檢查之一

比較簡單的方法是基礎體溫監測，由於排卵之後，卵巢的黃體開始發育，在孕激素的影響下，在早晨安靜狀態下測的體溫會有所升高，因此通過基礎體溫測定的方法，了解在月經周期是否有出現早期體溫較低，後期體溫較前升高0.5℃（即雙相體溫）的方法可以判斷是否有排卵

女性排卵檢查之二

用排卵試紙監測有無排卵，在月經周期中段，卵巢的排卵是受了一種叫促黃體生成素（LH）的作用而排卵的，現在市場上可以買到測LH的排卵試紙，這也是一種了解有無排卵的方法。

女性排卵檢查之三

直接用超聲對卵巢內的卵泡發育進行監測，尤其是在月經中期的時候，如果觀察到有增大的卵泡，隨後卵泡破裂，也可以判斷是否有排卵。

通常情況下，前兩種方法較為經濟便宜，往往被首選用於排卵的監測，第三種方法由於需要到醫院進行超聲監測，費時費力，因此通常情況下是用於促排卵的時候用來監測卵泡。

子宮附件的超聲波檢查也是了解不孕症的一個重要檢查，子宮的畸形、輸卵管積水或者卵巢的囊腫均可以通過超聲波的檢查來發現，這個是一個無創的檢查。

當然，在超聲上發現的一些異常現象，譬如一個囊腫，並不能提示具體原因是什麼，也許是輸卵管積液，也可能是輸卵管或者卵巢發生了一個良性的囊腫，但是它有輔助臨床診斷的作用。

輸卵管的通暢情況是排除排卵問題後的下一項檢查，輸卵管在盆腔發生炎症的時候，非常容易出現堵塞、積水的情況，也是不孕症的主要原因。

了解輸卵管的通暢情況可以通過通液或者子宮造影的方式了解。

輸卵管通液就是採用生理鹽水注射到子宮腔內，通過阻力的判斷來了解輸卵管的通暢情況，如果宮腔內注射壓力過大，提示可能存在著輸卵管梗阻的情況。

輸卵管碘油造影則是向宮腔內注射造影劑，在X線下檢查子宮和輸卵管的形態。

輸卵管通液和子宮造影因為是要通過陰道向宮腔內注射液體，因此有潛在感染的風險，也會導致患者的不適及疼痛，因此認為是一個有創性的檢查，但是它相對於腹腔鏡、宮腔鏡的檢查創傷又相對來更小些。

卵巢激素的檢查通常是用於輔助了解體內卵巢的功能，如果是為了了解卵巢激素的基礎狀態，通常會在月經周期的第2天抽血查卵巢的雌二醇(E2)、孕激素(P)、促卵泡生成素(FSH)、黃體生成素(LH)、雄激素(T)和泌乳素(PRL)，如果發現某項激素異常，往往需要進一步了解導致的原因，在月經周期的後半期查孕激素的水平也可以了解體內黃體的功能情況。

有關於抗精子抗體等檢查，目前在學術界存在著不一致的意見，因此不作探討。

具體該項檢查對於臨床有多大的意義，還需要進一步評估。

腹腔鏡和宮腔鏡聯合手術對於不孕症來說，這是最後的、也是創傷最大的檢查。

通常情況下，腹腔鏡用於腹腔內的臟器檢查，了解子宮表面、輸卵管、卵巢、腹膜以及腹腔內其它臟器的情況，而宮腔鏡則是看子宮腔內部的情況，兩者通常在一個麻醉下進行聯合檢查，以彌補一個檢查的不足。

腹腔鏡和宮腔鏡一個優點是直接，如果說造影是通過影像來了解輸卵管、子宮的形態，而內鏡檢查則是直接觀察，所以是比較直接。

另外一個優點是在手術過程中如果發現了異常的情況，馬上就可以進行處理，譬如發現輸卵管的積水，在腹腔鏡下可以做輸卵管的整形或者造口，如果發現有子宮肌瘤，可以在腹腔鏡下手術剔除，如果發現有子宮腔的息肉或者縱膈，都可以在宮腔鏡下行手術切除。

因為是一個需要麻醉的手術，所以就有可能出現手術的一些併發症，通常情況下，如果在之前的檢查都不能發現病因或者發現了病因，需要在腹腔鏡或宮腔鏡下進行處理的時候，才會考慮這樣的手術。

在經過以前的一些檢查了以後，也有些患者仍然可能不能發現導致不孕的原因，在臨床上可能會稱之為不明原因不孕，對於這些患者的情況醫學家也需要進一步來探索其病因。

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一旦了解了不孕的病因以後，下一步是需要考慮治療。

男方精液異常的問題，往往是需要男科的檢查和治療。

有些病因譬如精索靜脈曲張，是可以治療，有些病因則無法去除，根據精子質量的異常程度，醫生可能會建議通過人工富集精子或者採集單個精子直接注射到卵子裡的方法。

順便提一下，精子對高溫比較敏感，如果長期工作在高溫的環境或者開車，陰囊溫度太高，有可能會影響精子的發育。

因此避免長期的高溫，也是有助於男性提高精子質量的。

女性不育治療之一

對於因為卵巢不排卵造成的不孕症，一些患者是存在精神因素，譬如老是擔心自己懷不上，越懷不上越緊張，越緊張就越抑制卵巢的排卵，因此學會適當地調整心態，自然的心態反而有利於自然受孕。

女性不育治療之二

如果是一些疾病，譬如多囊卵巢綜合徵導致的不排卵，通常情況下是要用藥物來促排卵。

但是如果一些患者有卵巢早衰的情況或者年齡較大，則促排卵可能會有困難，需要考慮借別人的卵子來幫助懷孕。

女性不育治療之三

卵巢黃體功能異常的治療相對來說比較簡單，可以通過人工補充孕激素來替代治療。

女性不育治療之四

如果是子宮內部或者外部有異常的器質性占位存在，則往往是要通過宮腔鏡或者腹腔鏡手術來進行治療。

譬如子宮內膜異位症，患者往往是有痛經和性交痛，如果可以通過腹腔鏡手術治療，患者在手術後懷孕的機會往往會增加。

女性不育治療之五

輸卵管梗阻導致的不孕，有些患者是可以考慮做腹腔鏡下輸卵管行造口或者再通，也有些醫院嘗試宮腔鏡下用輸卵管導絲進行再通，但是如果不成功，試管嬰兒可能是最後的解決手段。

對於中醫藥在不孕症中的治療的地位，由於缺少循證醫學的證據，目前並沒有得到廣泛的支持。

然而中醫藥卻成為不少不良醫院過度治療藉機斂財的「幌子」，求醫心切往往容易上當受騙，要警惕這些「送子」醫院。

一句話總結：不孕症是一種說不難也不難，說難也難的一個疾病，規範診治是關鍵！

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作者簡介

龔曉明

1998畢業於協和醫科大學，醫學博士，知名婦產科醫生。

前北京協和醫院婦產科副教授、碩士生導師，前上海市第一婦嬰保健院副主任暨婦科微創中心負責人，現婦產科自由執業醫生。

中國婦產科網及孕期管理app風信子創始人。

關注醫療，關注醫改，關注醫療網際網路，分享婦產科相關科普知識。

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出品人：九號院健康理事會

本期編輯：張志宇

圖片來源：@陳基施展 繪圖

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