老年朋友看過來:良性攝護腺肥大有那些藥物治療?

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第十七章 良性攝護腺增生症(摘自:郭 軍 常德貴 主編 《中西醫結合男科治療學》人民軍醫出版社,2002年第一版)

第三節 治 療

攝護腺增生症的個體差異較大,約一半以上病人停止發展或變化較慢,約30%~40%的病人呈進行性發展,導致嚴重的梗阻,應該積極治療,以解除下尿路梗阻,提高病人的生活質量,保護腎功能。

其治療方法有等待觀察、藥物治療(包括中醫藥)、非手術治療和手術治療。

一、 等待觀察

BPH為攝護腺的非癌性增大,其病程進展緩慢,許多BPH患者的症狀在相當長的時間內很少發展,而且各自耐受症狀的程度又極不相同,故只要患者無明顯症狀,I-PSS≤7,無絕對的手術指征,均可等待觀察。

警特性等待並非完全放棄檢查及治療,應密切地進行定期的隨訪檢查,包括病史、I-PSS評分、體格檢查、直腸指診、尿液分析、腎功能檢查、尿流率測定 、超聲波檢查等,比較過去症狀的發展情況,是否出現了併發症,是否出現了絕對手術指征。

二、藥物治療

(一)中醫治療

1、辨證要點

(1)細審主證:BPH以小便不暢或點滴不爽甚則小便不通為主要症狀,如小便短赤灼熱、苔黃、舌紅、脈數者為濕熱下注;如口渴欲、咽干、咳嗽、氣促者,為熱邪壅於肺;如口渴不欲飲,小腹脹滿者,為熱積膀胱;如尿線變細,或時而通暢,時而不通,為尿路阻塞;如老年排尿無力,點滴而下或有尿閉者,為腎虛命門火衰;如小便不利兼有小腹墜脹、肛門下墜為中氣不足。

( 2)詳辨虛實:BPH有虛實的不同,因濕熱蘊結、尿路阻塞、肝鬱氣滯、肺熱氣壅所致者,多屬實證;因脾氣不升,腎陽不足,命門火哀,氣化不及,多虛證。

即使同一中焦病變,也有虛實的不同,中焦濕熱下注膀胱,致濕熱互結,氣化不利屬實證;而中氣不足,清氣不升,濁陰不降導致小便不利者則屬虛證。

辨別虛實的主要依據:實證多發病急驟,小腹脹或疼痛,小便短赤灼熱,苔黃膩或薄黃,脈弦澀或數;虛證多發病緩慢,面色不華或恍白,苔薄,脈細弱。

在臨床辨證過程中,BPH以虛實夾雜為多見,其治療可先實,後虛,或虛實同治,達到實祛虛補。

( 3)權衡輕重:初起病「癃」,後來轉成「閉」的,為病勢由輕轉重;起病「閉」後轉成「癃』的,為病勢由重轉輕。

BPH如見有小腹脹滿疼痛、胸悶、氣喘、嘔吐等症,則病情較重;如見神昏煩躁、抽筋等症,則病情危重。

2、治則治法

本病主要表現為排尿困難,小便不通,故治療根據「腑以通為用」和「虛則補之,實則瀉之」的原則,應著眼於「通」。

但因證候虛實不同,而通利之法各異。

虛證以補虛為通,實證以祛邪為通。

虛實夾雜者則攻補兼施。

治虛應以補腎為主,或補腎陽或補腎陰或陰陽雙補,使腎之陰陽平衡,開合有度,脾虛氣弱者當健脾益氣;治實以攻邪為主,或清熱利濕,或疏肝理氣,或清泄肺熱,應注意活血化瘀、祛濕化痰,軟堅散結之法的運用,使腺體得以縮小,梗阻程度減輕。

在「上竅開而下竅自通」理論指導下,以通下升提肺氣的方法可以酌情使用。

小便點滴不下,應'"急則治其標",在內服藥的同時,採用導尿或針灸、按摩等療法急通小便,以免變生它證。

「通後竅以利前陰」,大便秘結、小便不通的尿瀦留急證,也可用攻下之法。

本病常有便秘一症,應遵循華岫雲所云:"若二便俱閉,當先通大便,小便自利」。

臨證之時,因本病多虛實夾雜,要善於使用攻消和扶正相結合的方法。

處方用藥,必需時時顧護正氣。

中醫藥治療BPH的適應症:患者為輕中梗阻症狀,I-PSS≤19分,Qmax≥10ml/s,無殘餘尿或為少量,無絕對的手術指征的患者。

對重度梗阻的患者,或不宜手術者,或手術後仍然有尿路症狀者,可輔助中藥治療。

對急性尿瀦溜者,可與針灸治療,有較好的效果。

3、辯證論治

(1)濕熱蘊結證

症狀: 病程為初期,病情輕,尿瀦溜或留置導尿管後,或拔出導尿管後,攝護腺近期手術後。

小便頻數,赤熱短澀,或點滴不通,終末尿渾濁,或小便時尿道滴白,小腹脹滿,口苦口粘膩,或口渴不欲飲,會陰部疼痛,大便秘結,舌質紅,舌根部苔黃膩,脈滑數。

治法:清熱利濕,利尿通淋。

首選方劑:八正散加減:

木通、瞿麥、車前子、萹蓄、滑石各20g,桅子、澤瀉各15g,大黃10g、白花蛇舌草、蒲公英各30g,肉桂3g。

方解:方中木通、瞿麥、車前子、扁蓄通閉利小便;梔子清化三焦之濕熱;滑石、澤瀉、清利下焦之濕熱;大黃通便瀉火;白花蛇蛇草、蒲公英清熱解毒;生地黃滋養腎陰,共奏清熱利濕,通利小便之功。

本證在選用大劑清利藥的同時,應酌加少量辛熱之肉桂,以助膀胱氣化功能恢復。

加減:小腹脹滿,大便秘結甚者加檳榔12g、枳實12g以行氣導滯。

少腹攣急、尿急尿痛者加木香9g、琥珀末3g(沖服)、烏藥15g行氣活血通淋。

舌苔黃厚膩者,加蒼朮、黃柏各10g,以加強其清熱化濕之功。

若少腹、會陰部疼痛者,加烏藥、延胡索、川楝子各10g,以開郁止痛。

備用方藥:前列康每日2次,每次5片。

熱淋清每日3次,每次1包。

(2)肺熱壅盛證

症狀: 多伴有心肺疾病,常因感冒而使症狀加重。

小便點滴不通,或點滴不爽或細如線,咽干,煩渴欲飲,伴胸悶氣促,咳嗽咯痰,舌質紅,舌苔薄黃,脈數。

治法:清肺泄熱,降氣利水。

首選方劑:清肺飲和葶藶大棗瀉肺湯加減:

黃芩、桑白皮、車前子、桅子各l5g,木通9g,茯苓20g,葶藶子、杏仁、桔梗各10g。

方解:方中葶藶子瀉肺平喘;杏仁、桔梗苦降以宣降肺氣,提壺揭蓋;黃芩、桑白皮清肺泄熱;車前子、木通、茯苓清熱通利;桅子清三焦之熱。

共奏開上滌下,清肺泄熱,降氣利水之功。

加減:若舌質紅少津,口乾甚者,加北沙參,天冬各15g,以潤肺養陰。

痰多黃稠加浙貝15g,海浮石15g;肺熱甚,咳喘明顯者加麻黃10g、生石膏20g以清肺平喘;若大便乾結者,加牛蒡子10g,生大黃7g,以宣肺通便。

若兼鼻塞、周身酸困、頭痛者,加薄荷、防風各10g,以解表宣肺。

(3)肝鬱氣滯證

症狀:多見於BPH早期,刺激症狀為主。

情志抑鬱,或多煩易怒,尿頻,尿急及急迫性尿失禁,小便不爽,脅腹脹滿;或少腹脹痛,多有誘發因素而呈現症狀加重。

舌質紅,舌苔薄白,脈弦急。

治法:疏肝理氣,通利小便。

首選方劑:沉香散加減:

沉香、石葦、當歸、陳皮、柴胡、白芍各10g,滑石、冬葵子、王不留行各12g,川楝子15g,牛膝、烏藥、元胡各20g。

方解:沉香、川楝子、陳皮、烏藥、柴胡疏達肝氣行氣止痛;元胡、牛膝、當歸、王不留行活血化瘀;石葦、冬葵子、滑石通利水道;白芍養陰柔肝止痛。

加減:肝鬱化之火, 見口苦咽痛、心煩易怒、舌苔黃者,加桅子、夏枯草15g、龍膽草12g清瀉肝火;若脅腹脹痛甚者,加鬱金12g、香附9g、廣木香10g疏肝理氣,解郁散結。

備用方藥:逍遙丸每日3次,每次6克,柴胡疏肝片每日3次,每次4片

(4)尿路瘀阻

症狀: 多病程較長、久病不愈,梗阻症狀為主,或攝護腺切除術後。

小便點滴不暢,或尿細如線,甚則閉塞不通,小腹及會陰部刺痛,,攝護腺腫大,質硬並有觸痛,尿流率圖呈低平台,舌質紫暗或有瘀點,脈沉澀。

治法:活血化瘀,散結利尿。

首選方藥: 通關膠囊(成都中醫院大學附屬醫院男科經驗方)加減:

山慈菇10g,桃仁10g,赤芍10g,蜣螂10g,川牛膝20g,車前子10g,木通9g,茯苓20g。

方解:方中山慈菇軟堅散結;蜣螂通竅化瘀;桃仁、赤芍活血化瘀,川牛膝引血下行,車前子、木通、茯苓清熱通利。

全方共奏活血化瘀,散結利尿之功。

BPH患者增大的腺體為有形之體,屬中醫「癥積」範疇。

《醫林改錯》云:「結塊者必有形之血也」,即增大的腺體為瘀阻所致,《景岳全書.癃閉》亦云:「……或以敗精,或以稿血,阻塞水道而不通也」。

所以,瘀血結於下焦,阻塞水道,小便不通為本病的基本病機。

這與我們臨床所見BPH病人舌質多紫暗或淡暗,苔厚膩或薄膩,脈多弦澀相符。

現代醫學也已研究證實:BPH患者存在微循環障礙。

備用方藥:癃必消膠囊(賈金銘方),每日3次,每次3粒。

代抵當丸或桂枝伏苓丸每日3次,每次6克。

(5)中氣不足

主證:多為病程長,殘餘尿多,腎中重度積水或腎功能不全,小腹墜脹,時欲小便而不得出,或量少而不暢,精神疲乏,食欲不振,氣短懶言,語聲低微,或氣墜脫肛。

舌質淡,苔薄白,脈細弱。

治法:升清降濁,化氣利水。

首選方劑:補中益氣湯合春澤湯加減。

黨參15g,白朮12g,茯苓15g,黃芪20g,升麻6g,柴胡9g,豬苓15g,澤瀉12g,桂枝10g,當歸10g,王不留行15g。

方解:方中黨參、黃芪補中益氣;豬苓、茯苓、澤瀉健脾利水;升麻、柴胡升舉清陽使下陷之氣得以升提;白朮苦溫健脾燥濕,扶助運化;桂枝辛甘溫脾化飲。

當歸,王不留行活血化瘀。

加減:脾胃氣虛,兼見腹脹、噯氣,或嘔吐腹瀉,舌苔白膩者,可加法半夏12g、木香6g、砂仁12g行氣降逆。

尿澀痛者加車前子10g,琥珀末3g(沖服)以利濕熱。

備用方藥:補中益氣丸每日3次,每次6克;參苓白朮丸每日3次,每次6克。

(6) 腎陽虛夾濕夾瘀

症狀:小便不利或點滴不爽,夜尿頻多,無力排出,或小便自溢失控;面色恍自,神氣怯弱,畏寒肢冷,腰膝酸軟冷痛,陽事不舉,大便稀溏或虛秘,I-PSS評分為中重度,中度殘餘尿,尿流率圖呈極度低平曲線,攝護腺壓之疼痛。

舌質淡或有瘀點、瘀斑,舌苔白膩,脈象沉弱、細澀。

治法:補腎利尿,化瘀散結

首選方劑:濟生腎氣丸加減:

熟地、山藥、山茱萸各20g,茯苓、澤瀉各,赤芍、皂角刺各12 g,車前子、川牛膝各10g,益智仁 、王不留行、仙靈脾各15g,肉桂3g。

方解:方中仙靈脾、肉桂溫補腎陽,以鼓舞腎氣;山茱萸、熟地黃滋補腎陰;茯苓、澤瀉利水;赤芍、皂角刺、王不留行、牛膝活血祛瘀,利尿通淋引血下行;車前子利水通淋;益智仁溫腎祛寒,縮尿止遺。

加減:腎陽虛畏寒肢冷,腰膝酸軟冷痛甚者加制附子9g、仙茅10g;脾虛失運、納少倦怠者加黨參20g、黃芪20g、白朮15g健脾益氣。

大便不通者加肉從蓉、菟絲子各20g以溫陽通便,腰膝酸軟加川斷、杜仲各15g;尿頻明顯者加金櫻子、覆盆子各15g固腎澀尿。

若會陰部疼痛,查攝護腺體質硬者,加桃仁、當歸、紅花各10g加強活血化瘀。

備用方藥:澤桂癃爽每日3次,每次2粒。

一個月為一療程。

現代研究認為該藥對丙睪所致小鼠、大鼠攝護腺增生有縮小攝護腺分泌腺泡體積、減輕上皮細胞增生的作用。

能減少家兔殘餘尿量,降低攝護腺指數。

明顯抑制大鼠棉球肉芽組織增生、抑制大鼠角叉菜膠性足墊腫脹、抑制巴豆油所致小鼠耳廓腫脹。

增加小鼠碳粒廓清速率,提高小鼠免疫力。

對體外培養金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、傷寒桿菌、表皮葡萄球菌的生長均有明顯抑制作用。

(7)腎陰虧耗

症狀:多見合併糖尿病的患者,經久不愈。

尿少黃赤,尿道灼熱,夜尿頻數,遇勞即發,或小便點滴而下,無力排出,或伴頭暈耳鳴,咽干心煩,手足心熱,或潮熱,腰膝酸軟,舌質紅,少苔,脈象細沉。

治法:滋陰清熱、化氣行水。

首選方劑:知柏地黃丸加減:

熟地、山藥、山茱萸各15g,茯苓、丹皮、澤瀉各l0g,黃精20g,知母、黃柏各15g,地龍12g,王不留行15g,烏藥10g.

方解:腎陰不足,虛火偏亢,下移膀胱,膀胱氣化失職而致小便不利。

方中知母、黃柏清瀉相火,熟地、山藥、山茱萸滋腎補脾、固精斂氣;澤瀉泄熱利濕;伏苓健脾利濕;丹皮清瀉虛火;久病必瘀,配地龍、王不留行活血通絡。

本證治療比較棘手,單滋其陰,有礙利水,但利其水,又恐傷陰,必須二者兼顧。

在滋陰利水藥中加入少量通陽化氣藥,才能收效。

可用黃柏配烏藥,使滋陰不礙利水,通陽以助氣化。

加減:若見骨蒸潮熱,頭暈耳鳴,此為陰虛陽亢,加龜板、鱉甲各10以清虛熱。

若兼見小便熱痛者,加虎仗、白花蛇舌草、連翹各15g,以清熱解毒。

若攝護腺體質硬者,加三菱、赤芍、莪術、鱉甲各10g 以活血軟堅;口乾渴加天花粉20g清熱生津;大便秘結加大黃10g通利瀉下。

如夾濕者合八正散加減。

備用方藥:知柏地黃丸每日3次,每次6克。

(8)濕熱瘀阻 多為長期無性生活。

排尿困難,小便不利或點滴不爽,夜尿頻多;同時伴有小便疼痛、灼熱,小腹脹痛,會陰部疼痛不適,偶有睪丸疼痛。

舌紅或暗,苔黃膩,脈滑數

治法:清熱利濕、行氣活血。

首選方劑: 攝護腺湯

桃仁、紅花各10g, 虎杖、蒲公英、丹參各30g、黃柏、赤芍、澤蘭、川楝子各15g

方解:方中虎杖、黃柏、蒲公英清熱、解毒、利濕,丹參、赤芍、澤蘭、桃仁、紅花、川楝子等活血。

諸藥合用,具有清熱利濕、行氣活血之功。

中成藥:前列通瘀膠囊,每天3次,每次6粒。

同時外用前列安栓塞肛,每晚1次,每次1枚。

(9)痰濕夾瘀 多為體形胖,排尿困難,或尿線細,夜尿頻數,射程短,偶有尿道疼痛,攝護腺質地稍硬,壓痛明顯,舌質胖,苔膩,脈澀。

治法:化痰利濕、活血軟堅。

首選方劑: 化痰軟堅湯(郭軍經驗方)

陳皮、半夏、貝母各15g、栝樓、生苡仁、夏枯草各30g、昆布、海藻、當歸、三棱各12g

方解:方中陳皮、半夏、貝母、栝樓、生苡仁化痰除濕,當歸、三棱、昆布、海藻、夏枯草活血化瘀,軟堅散結等活血。

諸藥合用,濕去痰化,結散,達到排尿通暢。

4、單方驗方

(1)取嚏或探吐法:用消毒棉簽刺激鼻中取嚏,或以皂角粉0.3~0.5克,研細末,吹鼻取嚏,或喉中探吐,使上竅開而下竅自通。

本法適用於肺熱壅盛證。

由於肺為水之上源,司通調水道,下輸膀胱之職,如熱壅於肺,肺失宣發肅降,水液排泄障礙,遂致小便不通。

(2)貼臍熨臍法:取大蒜1顆,香豆鼓12克,黑山桅9克,加青蔥、鹽適量搗碎,敷臍部及會陰部,可治因熱阻而致尿閉不通者以促進清泄鬱熱。

或用艾葉60克,石菖蒲30克,炒熱,布包熨臍。

(3)取田螺2個,蔥白15g搗爛,入冰片1g,麝香0.3g,貼敷於氣海穴,可急救小便不通。

(4)取梔子10g,黃柏10g,蒼朮10g,滑石15g,連翹15g,冬葵子l2g,水煎取汁3000m1,熱浸(勿燙傷)會陰部及小腹部,可使濕熱尿閉者症狀緩解。

(5)棕櫚根100克,水煎,加紅糖適量,連服一周。

(6)生大黃12克,荊芥12克,研末。

先服一半,4小時後再服一半,溫開水調下。

(7)大黃、芒硝各15克,煎湯,保留灌腸,每日一次。

5、針灸治療

(1)體針療法

對急性尿瀦溜有較好療效,可針刺關元、歸來、膀胱俞、陰陵泉、中極等穴。

手法由輕到重,每隔1分鐘行針1次。

對臨床BPH採用以下針刺方法,有一定的效果。

①針刺三陰交、陰陵泉、中極、會陰穴等,可反覆捻轉提插,強刺激。

若屬本虛者,加腎俞、足三里、委陽等穴。

若屬濕熱加中極、膀胱俞、太溪等穴。

②取穴:第一組:關元、次髎 、三焦俞;第二組:中極、中髎、膀胱俞。

方法:以上腧穴均有調節膀胱的功能,兩組穴位可交替使用,中強刺激,補瀉兼施。

每日或隔日1次,每次15分鐘,10次為1療程。

若肺熱氣滯者,加大椎、肺俞、曲池、合谷,以宣肺泄熱,利水開閉。

中氣不足者,加百會、足三里、脾俞、胃俞、氣海,以補中益氣,升清降濁。

腎陽虛弱者,加命門、腎俞、氣海、三陰交以溫補腎陽。

腎陰虧損者,加腎俞、三陰交、太溪以養陰培元。

濕熱下注者,加三陰交、小腸俞、陰陵泉以清利下焦濕熱。

肝鬱氣滯者,加肝俞、章門、期門、太沖、支溝、陽陵泉以疏肝理氣。

尿路阻塞者,加三陰交、血海、志室、大溪以疏泄水道。

(2)灸法治療:多用於虛證、寒證。

取穴:神闕(隔鹽)、關元、中極等。

(3)耳針治療:取穴:腎、交感、膀胱、外生殖器、皮質下、尿道、神門。

每次選2~3穴,中強刺激,留針15~20分鐘。

6、推拿按摩治療

(1)本病所致尿閉,可在少腹膀胱區進行順、逆時針交替按摩,多能獲效。

(2)以推、按、揉、震4法並用,取穴中府、玄門、腎俞,採用推法以行氣通絡,使肺氣宣通,水道通調。

取穴中府、雲門,用摩法以理氣和中,活血止痛。

取穴尺澤、陰陵泉、膀胱俞,用按法以排尿通淋。

取穴氣海、中極,用震法以鼓動氣機,填補真元,溫陽益氣。

(3)按摩自療:①按摩小腹;②斜摩腹股溝;③揉按曲骨穴;④揉按會陰穴;⑤按擦腰骶;⑥按壓陰陵泉;⑦仰臥騎車功;⑧仰臥扇型功;⑨轉動擊腰功;⑩收提會陰部60~100次。

前9節平均100次,日2次。

注意生活規律,保持大便通暢,3月後可見成效。

(二)西醫藥物治療

BPH的排尿症狀與以下三方面的病變有關:﹙1﹚增大的攝護腺或稱攝護腺靜力因素;﹙2﹚攝護腺動力因素:包括攝護腺腺體、攝護腺包膜及膀胱頸部的平滑肌,平滑肌的肌張力增加將引起不同程度的梗阻症狀。

﹙3﹚逼尿肌:梗阻發生後,逼尿肌發生部分去神經病變,神經元細胞增大,逼尿肌神經元抑制性收縮增強,肌肉收縮能力減退。

BPH的藥物治療主要是針對尿路梗阻的兩個因素即動力因素和靜力因素,從而減輕或緩解BPH患者的病情。

藥物大致可分為三類:α-受體阻滯劑、雄激素抑製藥物及其它藥物等。

一般來說,對輕中度的BPH患者可先用耐受性較好的植物藥(如舍利通或通尿靈)治療;攝護腺體積<40ml的有症狀BPH,或刺激症狀明顯但無嚴重併發症(如尿瀦溜、腎功能不全)的患者,則使用或合用α-受體阻滯劑(如特拉唑嗪或坦索羅辛);對中重度的BPH,攝護腺體積>40ml,梗阻症狀明顯且無併發症的患者,採用5a- 還原酶抑制劑保列治治療,若刺激症狀亦明顯的患者,尚可合用α-受體阻滯劑。

選擇藥物治療的患者應定期隨訪並進行初步評估檢查,以了解治療是否有效,有無副作用,並確定有無需要改變治療方案的指征。

如患者病情穩定,每年至少複查一次。

在決定採用某種藥物治療之前,醫生應告知患者該藥物的優劣。

1、α-腎上腺能受體阻止劑

α-受體阻滯劑治療主要針對平滑肌張力,即針對動力因素。

α1-AR 阻滯劑能有效地松馳膀胱頸及攝護腺的平滑肌而不影響逼尿肌功能,使尿道閉合壓下降,梗阻症狀改善,尿路通暢,殘餘尿量減少,因而可迅速解除BPH梗阻症狀,從而預防尿瀦留,尤其是對暫時性尿瀦留患者更有效。

但該類藥不能縮小攝護腺的體積。

α受體阻滯劑適應症:α-受體阻滯劑主要用於平滑肌增生為主,張力增高的BPH,改善非機械性梗阻(動力因素)所致的排尿困難,患者有輕中度梗阻症狀,常因精神緊張、寒冷刺激、膀胱過度充盈及擬交感神經藥物應用等情況使梗阻症狀加重,增生程度與梗阻症狀嚴重性不完全符合,有少量的殘餘尿、尿流率不正常、非復發性急性尿瀦溜等;不宜手術或不願手術的患者。

其中長效選擇性和長效高選擇性的α受體阻滯劑如特拉唑嗪和坦索羅辛的半衰期長,起效快,療效穩定,副作用較少且不嚴重,為臨床常用作一線藥物。

a-腎上腺能受體阻滯劑可與其他藥物聯合使用。

α受體阻滯劑根據其作用可分為非選擇性、選擇性、長效選擇性和長效高選擇性四類(表2-1)

表2-1 治療BPH的α受體阻滯劑

藥物 應用情況 半衰期(小時) 每天劑量

酚苄明(非選擇性) 少用 ﹤24 5~10mg,qd

哌唑嗪(選擇性) 應用 2~3 2mg,tid

四喃唑嗪(長效選擇性) 常用 12 1~10mg ,qd

坦索羅辛(長效高選擇性) 常用 10 0.2mg,qd

(1)非選擇性α受體阻滯劑:

鹽酸酚苄明 5~10mg口服,一天1次,睡前服用。

酚苄明無選擇性拮抗α1和α2受體,是第一個用於治療BPH的α受體阻滯劑。

用於BPH引起的非機械性梗阻所致的排尿困難,服藥後症狀在12~72小時內改善。

因其副作用較大,動物實驗又發現有致癌可能,故近年國外已少用。

但是價格便宜,目前在國內仍有應用。

對低血壓、嚴重動脈硬化、心絞痛、腎功能不全、胃及十二指腸潰瘍病患者忌用。

(2)選擇性α1受體阻滯劑:

哌唑嗪 每次l~2mg,口服,一天3次。

本品能鬆弛膀胱頸、攝護腺及尿道的平滑肌,而降低攝護腺部尿道阻力,緩解非機械性梗阻所致的排尿困難。

它不影響α2受體,不會引起繼發性心動過速。

由於本品還能鬆弛血管平滑肌,產生降壓效應。

尤其適用於合併高血壓的BPH患者。

其最常見的副作用是首次劑量現象,即在第一次服藥後出現明顯體位性低血壓和暈厥。

開始0.5mg/每次,緩慢增加劑量,這樣可減輕副作用。

其它非特異性副作用包括頭痛、頭暈、嗜睡、噁心、逆行射精等。

(3)長效選擇性a1受體阻滯劑:

四喃唑嗪(Terazosin)又稱特拉唑嗪(商品名高特靈) 2mg,每日1次,晚睡前口服,開始劑量為1mg。

根據效果和耐受性,逐漸加至2~10mg。

在國內,四喃唑嗪的常用量為每天2mg,在國外推薦劑量為4~10 mg。

停藥後需要重新開始服藥治療者,亦必須從1 mg開始逐漸增加劑量。

特拉唑嗪是有效的降壓藥物,且能降低膽固醇和甘油三酯量,升高高密度脂蛋白量。

對合併高血壓和高血脂的BPH 患者,具有雙重療效, 治療作用與哌唑嗪相似但較緩和,半衰期為12小時,能有效緩減BPH 患者的動力性梗阻所致的臨床症狀。

常見的不良反應是頭痛、乏力、心悸、嗜睡、體位性低血壓等,發生率為10%。

這些反應通常輕微,繼續治療多可自行消失,必要時可減量。

為了減少某些不良反應,患者應臨睡前服用,小量開始及逐漸增加劑量。

Dunzendorfer報告15例BPH 患者先服用安慰劑4周,然後服用特拉唑嗪6個月,劑量從1mg開始增加至10mg ,每天一次,治療4 個月後,最大和平均尿流量分別增加31%和47%,梗阻症狀和刺激症狀的評分分別減少62%和31%。

Fabricius和Hamuafor(1992)採用隨機雙盲安慰劑研究,每天口服特拉唑嗪5mg,最大尿流率增加53%,梗阻症狀評分減少67%。

12例隨訪1年,9 例隨訪2年,效力不減。

(4) 長效高選擇性a1受體阻滯劑:

坦索羅辛(Famsulosin)(商品名哈樂) 0.2mg每日1次,飯後口服。

根據年齡和症狀的不同,可適當增減。

本品是一種新型的a1A受體阻滯劑,可以超選擇性阻斷膀胱頸、攝護腺腺體及被膜的平滑肌a1受體,降低平滑肌張力,減少下尿路阻力,改善排尿狀態,以達到治療BPH的目的。

其不良反應發生率低(⒉7%),偶見頭昏、血壓下降、心率加快等,偶爾出現噁心嘔吐、腹痛、食欲不振及血GOP、GPT、LDH升高。

罕見過敏者,出現皮疹時停止服藥。

並用降壓藥時,應密切注意血壓變化;伴有腎功能減退的患者,應注意觀察服藥後的狀況,如達不到期待效果,不應繼續增量,而應改用其他治療方法。

2、雄激素抑制治療

激素治療主要是針對增大的腺體,即靜力性因素。

攝護腺是雄激素依賴性器官,它的生長、結構和功能的維持都需睪丸供給適當水平的雄激素。

雙側睪丸切除後攝護腺萎縮、細胞凋亡,給予外源性睪丸酮後,攝護腺又能恢復正常。

睪酮需在5a-還原酶的作用下轉化為雙氫睪酮(DTH)才能發揮雄激素對攝護腺的作用,刺激攝護腺增生,而DHT也必須與雄激素受體結合後,才能發揮其生物效應。

正常時下丘腦分泌促性腺激素釋放激素(GnRH),作用於垂體前葉細胞,使其產生黃體生成素(LH)及卵泡刺激素(FSH)。

LH刺激睪丸間質細胞分泌雄性激素睪酮。

睪酮是血清主要的生理雄激素,在攝護腺內DHT則是主要的生理活性激素。

雄激素對下丘腦和垂體前葉的負反饋作用,以調節GnRH及LH及的釋放,使雄激素穩定在一個合適的水平,抑制或阻斷這個調節系統的任何一步都將降低血清睪酮水平,從而使腺體縮小或萎縮來減輕或消除機械性梗阻.

雄激素抑製藥物的適應症:主要用於攝護腺腺體較大,上皮增生為主的BPH患者,體積>40ml,有中重度梗阻症狀,少量的殘餘尿、尿流率不正常(Qmax﹤10ml/s)、非復發性急性尿瀦溜等;不宜手術或不願手術的患者,以改善機械性梗阻(靜力因素)所致的排尿困難。

治療BPH的各種激素療法中包括GnRH 激動劑、孕激素類、雄激素受體拮抗劑、5a- 還原酶抑制劑和芳香酶抑制劑等,但只有5a-還原酶抑制劑在長期使用時有一定療效且不良反應較少,可作為治療BPH的一線藥物,但因服藥時間長,起效慢,費用高,臨床應用受到一定的限制。

其他藥物均有嚴重不良反應或療效不明顯,現臨床上很少使用。

( 1)促黃體釋放激素類似物

抑那通 每次3.75mg,皮下注射,每4周1次。

其結構類似自然的LHRH,能與垂體前葉細胞的LHRH受體緊密結合。

該藥開始可刺激LH分泌增多,幾天或幾周後,LHRH受體發生下降調節,對LHRH的刺激轉為不敏感,致LH的合成與分泌減少,繼之LH停止分泌,睪丸中的Leydig細胞不能合成睪酮,致使血漿中的睪酮降至去勢水平(50ug/dl或更低),相當於藥物睪丸切除。

可使攝護腺可減少30%,從而改善BPH的症狀與尿流率。

副作用較大,如頭痛、發熱潮紅、陽痿、性慾喪失、乳房增大,長期應用可影響骨密度,致使絕大多患不能堅持服藥。

停藥6個月,攝護腺又恢復至原來大小。

故只宜用於重症病人。

(2)雄激素受體拮抗劑:

氟硝丁醯胺,商品名緩退瘤 每次250mg,每日3次,口服。

此藥為口服非甾體抗雄激素製劑,其代謝後的衍生物能與睪酮及雙氫睪酮競爭雄激素受體,使雄激素不能與受體結合而發揮作用,故睪酮水平不受抑制,不影響性功能和性慾。

應用3個月或6個月後,攝護腺體積分別縮小18%和41%,尿流率分別增加30%和35%。

近一半的患者有消化道症狀,腹瀉尤為突出,54%的患者乳房增大,疼痛、個別病例顯示有肝毒性,故不是治療BPH的理想藥物。

(3)5a-還原酶抑制劑:

非那雄胺(Proscar商品名保列治),每次5mg,每日1次,口服,但需用藥6~9個月之後才可達到最大療效。

適用於梗阻症狀中度至重度,腺體較大,尿流率下降,或不能手術或不願手術的BPH患者。

人體內有兩類5a-還原酶,5a-還原酶Ⅰ位於皮膚及肝臟,而5a-還原酶Ⅱ則存於附睪、攝護腺、精囊及肝臟。

兩者50%的胺基酸等同,保列治為5 a -還原酶Ⅱ抑制劑,常用劑量為5mg /日,能抑制血漿中DHT水平而不影響睪酮,單次給與非那雄胺5~40 mg可使血漿中DHT降低65%,而攝護腺內的DHT則可下降80%~90%,引起了攝護腺細胞的凋亡,一般腺上皮細胞凋亡快,基質細胞慢,繼之攝護腺縮小、最大尿流率增加,從而使症狀得到改善,明顯減少急性尿瀦留的發生。

國際上的兩組多中心第三期試驗研究已證明保列治治療BPH是安全有效的。

治療組與安慰劑對照組,經5mg/日治療12個月後,最大尿流率增加1.6ml/秒。

而安慰劑對照組為0.7ml/秒,治療24、36個月後的病人,仍能維持上述效果。

保列治顯著減少和BPH相關手術的危險性,還顯著降低和BPH相關事件的危險性。

用保列治6~12個月可減少攝護腺體積20%,但延長治療時間不能使攝護腺迸一步縮小,但在4年的治療期中,攝護腺無明顯增大。

若能長期應用,可望防止BPH進一步發展,使患者免於手術治療,一般最大療效半年後出現,停藥後症狀復發,故應長期服用。

但由於該藥價格較貴,目前國內專家認為服藥一年後,可減半量或隔日服用一次,可供參考。

保列治對半數BPH病人,能顯著改善症狀,最大優點是安全可靠,無毒性。

由於血漿內睪酮濃度未受影響,在絕大多數患者可保持睪酮介導的性功能,故不影響性慾。

患者都有良好的耐受性,其不良反應是乳房增大或壓痛、皮疹,發生率不超過1%。

採用保列治治療BPH達l2個月者,血漿PSA濃度下降50%,故這類患者作PSA檢查除外攝護腺癌時,PSA值應乘以2。

雖然保列治作用緩慢,保列治與a1-受體阻斷劑合用治療BPH可能比單用的療效好而快。

但保列治仍是一種很有潛力、充滿希望的治療BPH的新藥,代表著BPH治療上真正的突破。

最近來自默克研究實驗室的報告,新型5a-還原酶抑制劑MK434,能使狗的攝護腺體積縮小69%,DHT減少95%,接近狗去勢後,攝護腺縮小75%,DHT減少98%的水平,比保列治的效果快而強,現尚缺乏臨床應用報告。

(4)芳香酶的抑制劑:

雌激素在攝護腺的發生中起一定作用。

去勢的狗,採用雄激素加雌激素比單用雄激素更能促使攝護腺增大,雌激素可增加腺內的雄激素受體,應用雌激素後,攝護腺內DHT增高,增高的DHT可減少細胞的正常死亡,所以雌激素可能是通過細胞正常死亡的減少間接地使攝護腺增生的。

睪酮可通過芳香酶轉化為雌二醇,使用芳香酶抑制劑後,體內雌激素減少,顯著降低血清雌酮、雌二醇,從而使攝護腺縮小,尿流率有所改善。

其主要作用部位可能在攝護腺基質。

睪內酯200mg,每日3次口服,3周以上起效。

其臨床應用不多,效果尚未證實。

採用綜合治療BPH,療效優於單一藥物治療。

我們用a-受阻滯劑與5a-還原酶抑制及中藥聯合治療BPH,取得了良好的療效,在改善梗阻症狀的同時,阻止疾病發展,直至攝護腺縮小;為提高療效,可否與芳香酶抑制劑聯合應用,不僅針對腺體上皮增生,而且針對腺體基質增生進行治療,尚需做大量的研究工作。

3、其它藥物

治療BPH的其它藥物包括植物藥、降膽固醇藥、胺基酸複合物等。

其中以植物藥物應用最廣泛,幾乎無不良反應而適用於輕中度的BPH患者,但其療效不甚滿意,臨床多用其作輔助藥物。

(1)降膽固醇藥

甲帕黴素,每次1片,每日3次,一療程為30~60天。

攝護腺及其分泌物中含有膽固醇,增生的攝護腺腺體內為正常的兩倍,故推測降低膽固醇的產生或改變其代謝,可影響攝護腺增生。

降膽固醇製劑的確切作用機制尚不清楚。

(2)通尿靈

通尿靈 每次50mg,每日2次,治療應持續6周,也可延長至8周。

患者對本品耐受性很好,不良反應2%~3%,多為輕微的胃腸道不適,對性功能無影響。

通尿靈來源於非洲洋李干樹(非洲臀果樹木)的樹皮。

提取物為暗褐色,有特徵性的芳香氣味,含有脂肪酸、石碳酸、萜酸、脂肪醇、固醇類、三萜類、維生素E和鏈烷類。

本品為生長因子抑制劑,能減少纖維增生,在攝護腺增生病理生理過程和保護膀胱功能方面具有雙重功效。

用於治療輕中度的BPH患者。

法國、德國及奧地利等8 個中心進行多中心隨機雙盲對照研究,比較通尿靈和安慰劑對BPH引起的排尿症狀的療效,服藥時間為2個月,結果表明通尿靈對殘餘尿量、最大尿流率、夜尿及尿頻等症狀的改善明顯優於安慰劑。

(3)花粉製劑

舍尼通(裸麥花粉提取物):每次2片,每日2次。

此類藥物能阻斷DHT與攝護腺雄激素受體相結合,並阻斷受體作為轉錄因子發揮作用,進而抑制攝護腺增生,但不降低DHT水平,對性功能亦無影響,這種天然純花粉提取物,沒有過敏原,無任何毒副作用。

適用於治療BPH、慢性非細菌性攝護腺炎及攝護腺痛。

歐、美、日地區的臨床表明,連續服用舍尼通3個月起效,6個月產生有統計學意義的症狀改善,主觀症狀的改善率69%~76%,客觀指標有75%~85%的改善率。

(4)伯泌松 每次160mg,每日2次,飯後服用。

本品是矮小美洲棕櫚n-乙烷類固醇提取物,由多種成分組成的混合物。

具有抗雄激素、抗增殖和抗炎作用,對照試驗表明,在改善BPH症狀方面與非那雄胺相似,但不影響內分泌。

改善尿頻、最大尿流率和剩餘尿方面與α腎上腺受體阻滯劑極為相似,有資料表明本品是非那雄胺和α腎上腺受體阻滯劑的有效替代劑。

耐受性好,僅有一些輕微的胃腸道症狀,如噁心。

無禁忌證。

(5)保前列是第三代純植物複方製劑,為鋸葉棕果、一枝黃花及七葉樹種子的提取物。

選擇性到達泌尿系統,有效穿透攝護腺脂膜,作用於致病部位;改變、恢復遭受破壞的血管通透性,使血流通暢,減少充血,達到消炎消腫作用;用於治療攝護腺增生和攝護腺炎及其所致的尿頻、夜尿、尿急、尿失禁、排尿困難、尿淋瀝等。

(6)胺基酸複合物

安尿通膠囊,又稱複方胺基酸膠囊,是治療攝護腺增生的複方胺基酸製劑,每個安尿通膠囊含谷氨酸265mg、丙氨酸100mg、甘氨酸45mg,治療攝護腺增生,可以減輕攝護腺水腫而改善症狀,每日3次,每次2粒。

早期有一定的效果,長期服用療效不明顯,目前已很少使用。

(常德貴 張朝德)

郭軍中西醫結合男科在線微信號:guojunnake


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