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「3.8女王節權威」聽石漢平、江澤飛談乳腺癌患者的生育權保留與「健康母親效應」

2021-01-21

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http://www.mdweekly.com.cn/

「江澤飛、石漢平等•乳腺癌患者的「健康母親效應」,[492].醫師報,2017-3-9(22)"

我國「二孩政策」的全面實施，將迎來一波生育高峰。

新政策背景下，一些預後較好的年輕乳癌患者也萌生了生育「二孩」的念頭。

研究顯示，約50%的年輕乳腺癌患者在確診後考慮過生育問題。

乳腺癌作為一種全身性的疾病，其治療手段如手術、化療、放療、內分泌治療等均可能損害患者的卵巢功能，導致月經紊亂、性功能障礙、閉經、甚至不孕，其嚴重程度與患者年齡、治療方法有關。

那麼，哪些乳腺癌患者可以選擇生育？在選擇生育過程中醫生應給予哪些指導？我們來看江澤飛教授與石漢平教授如何看待這些問題……

中止內分泌治療不能超過2年

軍事醫學科學院附屬醫院乳腺腫瘤科江澤飛葉青

江澤飛教授

年輕早期患者可考慮生育可行性

傳統觀點認為，乳腺癌的發生髮展與體內激素是密切相關的，懷孕後女性體內高水平雌激素對激素受體陽性的腫瘤細胞起到刺激作用，將促進腫瘤的轉移，而且年輕乳腺癌相對來說侵襲性強、luminal A型的比例更低。

事實上，一項納入1244例妊娠乳腺癌患者和18 145例未妊娠患者的Meta分析表明，乳癌確診後妊娠的患者死亡風險並未提高，反而降低了41%。

另一項回顧性研究也同樣支持懷孕並不影響早期年輕乳腺癌患者預後的觀點，特別是雌激素受體陰性的早期乳腺癌。

該資料顯示，333例年輕乳腺癌與臨床資料相匹配的874例未懷孕年輕乳腺癌患者相比，懷孕並不影響患者無病生存時間（DFS）；但是對於激素受體陰性的患者，懷孕者似乎能活的更久。

妊娠的這種保護作用，有學者認為是「健康母親效應」，即病情較輕的患者更願意積極嘗試懷孕且更可能取得成功。

當然，我們並不能以此鼓勵早期患者都去生育，因為現實世界的數據具有很強的選擇性，這些生育的患者往往是因為被臨床醫生評估低危，且已經接受了標準的輔助治療。

但至少數據提示，對於年輕預後好的患者，生育是安全的、可以考慮的。

醫生與患者共同決策

在討論生育對預後影響的時候，要明確生育可行性的問題。

生育的可行性涉及倫理、政策、個人意願以及生理機能等多個方面，患者需要面對現實生活中夫妻雙方能力和意願、甚至他們的情感深淺；當然國家的生育政策、出生後孩子未來身心健康的倫理問題等都是年輕乳腺癌患者需要考慮的問題。

此外，一旦決定考慮生育後，何時備孕，後續內分泌治療該如何決定，生育後能否哺乳等都是醫生和患者需要共同面對的問題。

一項「POSITIVE」研究提示，在內分泌治療（ET）暫停3月後備孕是安全的，此後最多2年時間中斷治療完成妊娠及哺乳，之後開始繼續內分泌治療5~10年。

而乳腺癌的復發高風險期為治療後2年，因而建議將計劃妊娠時間推遲至此高峰之後。

2015年St．Gallen共識會議認為，僅對無高危特徵的患者選擇在服用內分泌藥物18~30個月後中斷內分泌治療，進行計劃妊娠。

年輕乳腺癌患者的生育問題不僅僅只是醫學問題，更是社會問題。

安全與否、如何生育健康的寶寶等問題需要醫生憑藉專業知識綜合決策，建議患者在備孕前、甚至是確診乳腺癌時就諮詢專家，以便合理規劃治療決策。

可不可以生育由醫生決定，但能不能生還得由夫妻雙方甚至是整個社會共同參與。

患過乳腺癌的女性孕期需看作高危妊娠

中國科學院北京轉化醫學研究院/航空總醫院石漢平

石漢平教授

化療相關性閉經有方案特異性

年輕患者由於卵泡儲備較多，因而在化療後發生卵巢早衰、提前絕經和閉經的風險相對較低。

化療相關性閉經一般可自動恢復，但年齡越大，卵巢功能恢復正常的可能性越小。

不僅如此，化療相關性閉經還有方案特異性，含阿黴素方案閉經率較底。

他莫昔芬是絕經前激素受體陽性乳腺癌患者的常用藥物。

研究顯示，他莫昔芬服用5年後，50%女性會出現潮熱、盜汗、外陰瘙癢、陰道出血等類似圍絕經期的不良反應，該藥還會抑制排卵，引起月經失調，甚至增加子宮內膜癌的發病率2~4倍。

有鑒如此，美國臨床腫瘤學會建議，醫生在為生育年齡的腫瘤患者制定治療方案前，應告知其不孕的可能性，對於那些想生育的患者，應做好保留生育能力的準備。

治療後合理生育時間

研究發現，化療結束1年後懷孕患者的低體重胎兒、早產兒的數量明顯增高。

回顧性研究表明，乳腺癌化療結束後2年內妊娠有較大風險。

因此，乳腺癌患者多被建議在完成最後輔助治療至少2年後再計劃妊娠，早期乳腺癌且無需輔助治療的患者則不必拘泥於此。

不需要化療、放療及內分泌治療的早期乳腺癌患者，可在手術後近期妊娠，具體時間目前沒有統一意見，筆者建議至少應該等待3~6月。

孕期總體較安全

有關妊娠對患者影響的研究較少。

瑞典Dalberg K等研究表明，從1973-2002年間，瑞典醫療出生登記系統共記錄2870 932個單胎嬰兒，其中331個胎兒的母親接受過乳腺癌手術治療，從手術治療到妊娠的時間平均是37個月。

所有接受過乳腺癌治療的母親，絕大多數的分娩過程沒有出現意外。

但是，接受過乳腺癌治療的女性，其分娩過程中出現併發症、剖宮產、早早產（孕齡<32周）的危險性顯著增加。

研究表明，接受過乳腺癌治療的女性生育過程總體上是安全的，但其可能要作為高危妊娠來對待，需要不斷的監測和治療。

高齡孕婦胎兒安全性更低

患者年齡越大，胎兒安全性越低。

研究還表明，乳腺癌患者中自然流產的發生率高於正常對照組，且主要發生在懷孕前20周。

其機理可能是輔助治療使體內激素水平紊亂，以致於不能維持妊娠造成流產。

Dalberg等表示，接受過乳腺癌治療的女性，其胎兒低出生體重的危險性顯著增加，其胎兒發生出生缺陷的危險性也有增加趨勢。

妊娠對預後有改善

傳統觀點認為，乳腺癌患者妊娠會引起不良預後，特別是激素依賴性乳癌患者。

但目前很多研究推翻了這一觀點，甚至認為妊娠對預後有改善。

法國學者Kojouharova等研究表明，妊娠更適合預期生存時間長的患者，乳腺癌的預後與疾病分期有關，與妊娠無關。

美國學者Mueller指出，許多流行病學研究尚未發現生育對乳腺癌生存率有負面作用。

還有研究發現，與未生育者比較，確診10個月後生育的患者的死亡率降低了46%。

但是整體而言，確診後生育女性的死亡率與未生育者基本一致。

我國乳腺癌的發病年齡普遍較西方國家提前，且有年輕化的趨勢，這就意味著將有更多的乳腺癌患者面臨生育問題的挑戰。

「捨命生子」「舍子保命」都不是科學的態度與理智的取捨；理想的結果是二者兼顧，既追求儘可能長的生存期，又實現健康生育的目標。

乳腺癌治療的進步使乳腺癌患者的生存率逐年提高，同時由於生殖技術的發展使困難妊娠變得容易，二者結合起來使乳腺癌患者健康生育的理想成為可能與現實，乳腺癌患者的生育問題也會迎刃而解。

《醫師報》3月9日22版

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