乳腺癌患者進行備孕或妊娠的挑戰

妊娠女性診斷乳腺癌或診斷乳腺癌的女性有生育要求時，乳腺癌的治療勢必會變得十分複雜，下面來看看美國Jeruss教授是如何看待這一問題。

對腫瘤醫師來說最大的挑戰就是年輕的妊娠女性診斷乳腺癌，每3000名孕婦中就有一名乳腺癌患者，隨著妊娠年齡後推，發生率仍有可能繼續上升。

妊娠患者的治療不可能與其它新診斷的乳腺癌患者一致，需要更多時間明確治療決定。

妊娠期發現的乳腺癌多為進展期，因為患者通常很年輕，並不是乳腺癌篩查的常規人群，這些患者多因觸及腫塊後就診才診斷，診斷後的治療選擇也有很大的變化，因為必需平衡治療的需要（母親）與治療帶來的影響（胎兒），無論是手術還是化療、放療和內分泌治療均對胎兒發育有潛在影響。

醫師不應想當然

新診斷乳腺癌的診療本已十分複雜，與患者討論妊娠與將來的生育能力更增加了複雜性，醫師既需要向患者解釋治療指南推薦，也需要傾聽並理解患者關注的目標如健康、現在的妊娠以及將來的生育問題。

醫師不應當根據患者的年齡、婚姻和配偶狀態或是因其已有一個或多個孩子，而做出假設這名患者不需要保留生育能力，這一點非常重要。

如果沒有仔細傾聽患者保留生育能力的要求可能最終導致患者要求停止治療，因此一定要討論這一問題並打破患者先入為主的觀念，引導患者形成正確認識，確保不會妨礙患者的癌症治療以及生存。

生育主題還包括避孕，不論是藥物還是工具避孕，都很重要，如果與患者事先沒有就此問題進行溝通，那麼在癌症與妊娠的轉換過程中一定會遭遇困難。

醫師應時刻銘記在心不同的患者會有不同的生活目標，醫師應當識別並尊重患者的自主權，只有這樣醫師才能真正擔負起醫者的責任。

早期討論的重要性

腫瘤醫師應儘早與患者討論生育問題，因為乳腺癌治療可能會導致不孕，手術與放療還可能影響未來妊娠，因為會影響哺乳和乳房重建的選擇，例如行保乳手術的患者多需接受放療，而接受過放療的乳房可能不能用來哺乳。

未來癌症患者妊娠諮詢服務將會與乳腺重建、遺傳學檢查一樣受到重視，因為患者接受乳腺癌治療時會有不同需求。

多學科合作對患者最有益，需要包括腫瘤外科醫師、內科醫師以及生育專家，這樣才能確保治療的連續性和無縫連接。

生育保留的選擇

胚胎和卵子的冷凍保存認為是標準生育保留程序，胚胎冷凍保存的研究數最多，卵巢組織的冷凍保存認為仍處於實驗性階段，只用於研究中。

卵子收穫和保留的時間很關鍵，可在手術前後，因此應及時的與患者討論生育問題，特別是進行新輔助化療患者。

生育保留實施過程中需有此方面專家參與執行，保證患者最早進行生育保留，然後便於開始治療。

乳腺癌治療包括手術、化療、放療和內分泌治療如他莫昔芬，自乳腺癌診斷後他莫昔芬治療可持續10年，研究表明妊娠並不增加乳腺癌復發風險或導致生存降低。

妊娠期間的討論

與乳腺癌診斷時已懷孕的女性討論治療選擇非常重要，需要考慮的因素包括診斷、疾病分期、受體狀態、孕期以及患者願望。

對於孕早期患者，乳腺切除是首選治療，化療通常要到孕中期才開始進行。

孕早期通常不需要術中胎兒監測，因為此時胎兒不可見，但可檢測到胚胎心跳。

對於孕早期是否可採用染色法對淋巴結進行定位仍有爭議，目前尚未發現放射性示蹤跡對胎兒有影響，結果有待進一步確認。

一些患者有意行乳房重建，此時應告知孕早期進行重建並不是最佳時間，因為為了孕婦和胎兒健康要儘可能縮短麻醉時間。

也不推薦乳腺保留手術，因為放療需要延遲幾個月才能進行。

因此孕早期患者所能進行的治療選擇有限，手術治療選擇最為明確，暫時不應進行化療、放療和他莫昔芬治療，如要進行放療和化療應延幾個月後才可進行，他莫昔芬要在分娩後才可進行。

中止妊娠也是一種選擇，不過這個交流起來有些困難，而且這個問題會涉及宗教、心理等多方面因素，需要謹慎處理。

孕中期患者乳腺切除仍是首選，胎兒器官已形成，可以討論化療的使用，但放療和他莫昔芬治療仍不推薦。

孕中期手術時，外科醫師應與新生兒科合作完成胎兒監護或早產後的處理，此時通常也不推薦乳房重建。

對孕中期女性實施化療、手術、分娩，或是手術、化療、分娩，或是手術、分娩、化療，這些治療順序的選擇都是可行的治療計劃，不過均會有一定程度的治療延遲。

如果患者是BRCA陽性，對側乳房切除通常會延遲到分娩後。

孕晚期患者的治療通常是在保證安全的前提下儘早先行分娩，其後的治療同常規治療無明顯變化。

孕晚期關鍵的發育時間在27-25周，34-35周時肺通常已成熟，可以考慮分娩。

對有保乳意向的患者，已至孕晚期中期時可行腫物切除，並考慮放療治療。

手術全程應有胎兒監測。

BRCA陽性患者

具有BRCA1或BRCA2突變女性，發生乳腺癌風險明顯增加，雖然具體時間不確定，但中位診斷年齡約在40歲。

首診醫師有責任與這些患者討論生育保留問題，早期行生育功能保留諮詢，讓患者保留最大自主權。

對BRCA攜帶者，減低乳腺癌發生風險手術應在患者覺得可耐受時儘早進行，此時患者面臨巨大壓力，因為手術意味著再也不能生育。

雙側卵巢輸卵管切除術通常推薦在生育後進行，有些患者可能會選擇卵子保存後再行雙側卵巢輸卵管切除術，這樣以後可行體外受孕。

此外採用捐贈的卵子也是一種選擇，可進行討論。

乳房切除術在懷孕前後均可，主要取決於患者何時感覺合適。

孕前切除的優勢是懷孕後可減少檢查次數，因癌症風險降低而減少診斷性檢查和活檢的可能性，不過乳腺切除後就不能進行哺乳，因此應在手術前向患者清楚地解釋。

開始他莫昔芬治療

他莫昔芬對乳腺癌患者的長期生存非常重要，但具有致畸作用，因此在5-10年的治療期間應避免懷孕，但如此長時間的治療對有懷孕意向的患者來說是很麻煩的一件事。

影響年輕患者使用他莫昔芬的因素包括診斷為原位導管癌、對癌症治療依從性差，希望未來有機會懷孕。

未進行他莫昔芬治療的患者多是因為擔心藥物副作用影響懷孕，已開始治療後又停止的患者也多是這個原因。

雖然延遲或停止他莫昔芬治療，但在復發和死亡方面患者仍會從中獲益。

目前研究的熱點是延遲他莫昔芬治療，懷孕，然後再完成5-10年他莫昔芬治療會對治療結果有何種影響，研究中患者他莫昔芬治療2年後，停用3個月後懷孕，懷孕哺乳2年後再開始他莫昔芬治療，總計10年。

如果這項治療計劃可實行，將是年輕有意向生育的乳腺癌患者的福音。

總之，已妊娠和有意向妊娠的女性乳腺癌患者的治療不同於常規，醫師應與患者儘早積極溝通，明確患者的目標，多學科合作，制定出最合理的治療計劃。