預防地中海貧血——地中海貧血篩查

1、什麼是地中海貧血症？

地中海貧血（簡稱地貧），最早發現於地中海地區的人群，故稱地中海貧血。

是一種由於珠蛋白基因缺失或突變導致肽鏈合成障礙而引起的溶血性貧血，是我國南方地區常見的單基因遺傳病，在廣東、廣西兩省發病率最高，湖南省亦屬高發地區。

正常人的血紅蛋白是有 α 、 β 兩類肽鏈組成的四聚體，由於基因突變， α 和 β 肽鍊表達量降低，導致兩者的比例不平衡，使得血紅蛋白合成缺陷，紅細胞容易破裂從而引發溶血性貧血。

2、地中海貧血分類及臨床症狀

根據突變基因類型不同，地中海貧血主要可分為a-地貧和b-地貧兩類。

α 肽鏈基因位於人類第16號染色體上，有α1、α2兩個基因，一個正常人有4個α基因。

α地中海貧血就是由於α基因缺失或者突變，使得α肽鏈合成量下降，胎兒體內過多的HbBart’s(γ4)，或者成人體內過多的β珠肽鏈形成HbH（β4），導致無效造血和紅細胞破壞。

引發α地中海貧血的突變在我國主要有三種缺失和三種突變。

分別是缺失型——SEA/；-α3.7/；-α4.2/及點突變αCS；αWS，αQS。

根據α基因的缺失情況及臨床症狀α地中海貧血又可分為靜止型、輕型、中間型和重型。

一般來說只缺失一個α基因，成人基本無明顯臨床表現，部分攜帶者血常規和血紅蛋白電泳無異常。

而對於缺失兩個α基因的攜帶者，會有輕微的貧血，其血常規和血紅蛋白電泳都有一些異常，這樣的攜帶者如果和同樣缺失α基因的患者結婚，就有可能會生育重型地貧患兒。

輕型攜帶者與靜止性攜帶者有四分之一的可能生育HbH患兒，就是缺失3個α基因，是中間型地貧患者，有較為明顯的貧血，臨床表型因人而異，有的HbH患者能夠比較好的生活，而有的則有比較嚴重的貧血，影響到生活質量。

輕型α地貧患者若與同樣是輕型α地貧患者結婚則有四分之一的可能生育重型地貧患兒即HbBart’s患兒。

HbBart’s 患兒即缺失四個α基因，無法存活。

HbBart’s 胎兒會產生嚴重的水腫胎現象，受累胎兒由於嚴重貧血、缺氧常於妊娠23-40周左右在宮內或分娩半小時後死亡。

妊娠HbBart’s水腫胎，母體產科併發症增加，如出現先兆子癇、早產、彌散性血管內凝血、胎盤前置和產後出血等情況。

因此，通過地貧篩查和診斷，提前發現這樣的胎兒，終止妊娠，尤其必要。

對於中間型α地貧患者我們則需要尤其的謹慎，其生育中間型和重型的患兒的機率極高。

β肽鏈基因位於人類第11號染色體，與α不同的是每條染色體上只有一個β基因，但是還有一個在胎兒期表達的γ基因及少量表達的δ基因。

一個正常人有兩個在胎兒期表達的γ基因，以及在成人期表達的δ和β基因。

β地中海貧血一般是由於β基因點突變導致β肽鏈合成減少，多餘的α肽鏈沉積在紅細胞膜上，造成紅細胞破壞。

在我國比較常見的有八種，分別是【CD41-42(-CTTT)、IVS-II-654C>T)、CD71-72(+A)、CD17（AAG〉TAG）、-28（A〉G）、CD26（GAG〉AAG）、-29（A〉G）和CD43( GAG>TAG)】。

β肽鏈基因上不同位點突變會導致β肽鏈合成量不同，我們將那些突變使得β肽鏈減少但不是完全沒有的定義為β+-，如果是β肽鏈完全不合成的，我們定義為β0-。

其中有一個正常β基因的，無論突變那個基因是β0還是β+一般為輕型β地中海貧血。

血常規和血紅蛋白有異常，但對於攜帶者的生活影響較少。

在雜合子β基因突變中地貧中CD53這個突變由於發生了移碼突變，所以使得紅細胞非常不穩定，其雜合子患者可導致中間型地中海貧血，其對於患者生活有一定影響。

而純合子突變的即兩個β基因都有突變的地中海貧血患者多半為中間型或者重型地中海貧血。

中間型β地貧患者由於基因突變類型不一，其貧血程度也有所不同。

β地貧患兒在胎兒期並無異常，只有在出生之後其病症才慢慢表現出來，發病越早，病情越重。

重型β地貧患兒一般會有肝脾腫大、黃疸、發育不良、貧血、有典型的地中海貧血特殊面容，若不及時合理治療，一般在五歲前便會死亡。

3.地中海貧血的危害

當夫婦雙方均為同一類型（a-或b-）地貧基因攜帶者時，其後代有四分之一的機會罹患重型a-或b-地貧。

重型a-或b-地貧均為致死性疾病，前者在出生前或出生後半小時內死亡，後者因嚴重貧血需不斷輸血才能維持生命，由於該病目前尚無法根治，給家庭和社會造成嚴重負擔。

沉重的社會負擔和家庭壓力每月所花費用：按體20kg計算該患者每月：輸紅細胞2單位（240ml）約540元，注射除鐵劑得斯芬30支約2100元合計2640元左右，該病即使獲得較好的治療其壽命一般也不超過四十歲。

4、怎麼樣進行地中海貧血篩查

由於重型地中海貧血無法有效治療，生活質量差，患者對於家庭和社會都是嚴重的負擔，因此通過地中海貧血篩查和診斷，防止重型地貧患兒的出生是目前世界上最為有效的措施。

地中海貧血篩查是通過篩查孕育夫婦兩者的表型（血常規和血紅蛋白電泳分析）和基因診斷來推斷其生育重型地貧患兒的可能性，最後通過對胎兒進行產前診斷，若確認為重型地貧患兒則終止妊娠。

4.1、地中海貧血篩查對象和時間

地中海貧血篩查對象包括孕齡夫婦（有生育要求，準備懷孩子的，可以在參加婚檢時篩查）；已懷孕的孕婦可以到醫院檢查時做地貧篩查，最好夫婦同時進行篩查，以便明確是否需要基因診斷。

除此對於貧血患者，一些新生兒或者兒童出現長期貧血症狀也需要做地貧篩查、確診，以便對其日後治療提供指導。

對於篩查時間，當然是越早越好。

對於孕婦篩查陽性孕婦，建議夫妻雙方都進行地貧篩查，建議在孕18周前完成夫婦雙方的地貧基因診斷。

一則是為了確保HbBart’s胎兒在出現嚴重水腫情況時並能夠確診，二則為了不要錯過產前診斷時機。

4.2、對於貧血的臨床諮詢

貧血是臨床血液病中很常見的一組症狀。

1968年，世界衛生組織提出：成年男性的血紅蛋白低於130g/L、成年女性的血紅蛋白低於120g/L者即可診斷為貧血。

根據國內調查資料，診斷標準有些不同，即：成年男性的血紅蛋白低於120g/L或紅細胞少於4 x10^12/L，成年女性的血紅蛋白低於105g/L或紅細胞少於3.5×10^12/L者，可診斷為貧血。

根據貧血的病因和發病機制.可將貧血分為三大類：①造血不良性貧血(又可分為紅細胞生成減少為主和造血物質缺乏或失利用為主兩類);②紅細胞破壞過多性貧血(溶血性貧血);③失血性貧血(又可分為急性或慢性貧血兩種)。

其中缺鐵性貧血就屬於造血物質缺乏引起的造血不良性貧血，而地中海貧血則屬於紅細胞破壞過多的溶血性貧血。

缺鐵性貧血屬於小細胞不均一性貧血，其Hb或者RBC會有所降低。

而地中海貧血其Hb及RBC基本沒有變化或者略有升高。

由於地中海貧血為單基因遺傳病，且重型地貧無法治療，在廣西其基因攜帶率高達 20% ，廣東為 10% 左右，湖南地區亦有 5% 以上，故在貧血臨床諮詢過程中對於孕婦等貧血群體應首先考慮地中海貧血的可能性，竊不可一味的作為缺鐵性貧血進行補鐵治療。

因為補鐵劑中的三價鐵具強氧化性，會加重溶血現象，使貧血更為嚴重，尤其對於孕婦容易產生嚴重後果。

因此，在處理貧血患者時，在不明確其具體貧血病因的情況下，應首先考慮地中海貧血篩查，在排除地貧基因攜帶的情況下再考慮其他貧血原因。

問：沒有貧血還要不要做地貧篩查？

由於一部分靜止型地貧其血常規無異常，通常也沒有貧血臨床表現，但由於其配偶病情不清楚，所以在有條件的情況下還是進行一次地貧篩查為好，可防止中間型地貧患兒的出現。

4.3、地中海貧血篩查是如何進行的？

地中海貧血者有幾個指標，輕型、中間型及重型的一般都有一些貧血表型，其血常規中MCV<=82,MCH<=27。

我們在下圖可以看見：α地貧基因攜帶者由於α肽鏈缺失，導致與δ肽鏈構成的HbA2含量降低，故我們將HbA2<2.5%視為α地貧。

同理，β基因的缺失會使得δ肽鏈代償性增高，故HbA2>3.5%視為β地中海貧血。

但是由於有些病例會出現α複合β地貧，其α地貧攜帶者仍有一部分HbA2的值在2.5%以上，故我們將血常規異常，HbA2介於2.5%到3.5%之間的建議做α地貧基因診斷，而大於3.5%我們建議α、β地貧基因診斷。

目前，地中海貧血篩查項目為毛細管血紅蛋白電泳分析結合血常規的聯合篩查，再通過地貧基因診斷及產前診斷可防止絕大多數的重型地中海貧血患兒的出生。

該篩查能夠篩出絕大多數地中海貧血及異常血紅蛋白病，對於靜止型地中海貧血者及其他少數突變類型地貧基因不能全部篩出，參與篩查者應按照篩查流程完成篩查項目。

由於篩查技術所限及地中海貧血病情的複雜性，篩查結果無異常，並不能完全排除攜帶地中海貧血基因可能性，篩查結果為異常者，請到產前診斷門診接受諮詢，了解和接受進一步的確診檢查。