宮頸腺癌，早期診斷不容忽視！

漏診的宮頸癌中70%~80%是宮頸腺癌，如何早期診斷宮頸腺癌一直以來是婦科腫瘤臨床的難點。

整理 | 醫學界會議報導組 小卿

來源 | 醫學界婦產科頻道

6月2日至6月4日，在上海國際會議中心召開的由復旦大學附屬婦產科醫院主辦的「紅房子論壇暨第四屆復旦大學附屬婦產科醫院國際婦產科高峰論壇」上，來自廣東省人民醫院的錢德英教授為業內同行帶來《宮頸癌早期診斷的幾點思考》的精彩演講。

宮頸癌是婦產三大惡性腫瘤之一，包括宮頸鱗癌和宮頸腺癌。

近些年來，由於普及了宮頸癌的篩查，還有HPV疫苗的應用，宮頸癌發病率及死亡率均明顯下降。

但是宮頸腺癌的發病率卻呈上升趨勢，尤其是年輕女性。

和鱗癌相比，腺癌的預後差，是宮頸癌研究的一個熱點。

由於宮頸腺癌預後較差，使得宮頸癌的早期診斷、早期治療成為必然，加強TCT、HPV普查，早發現、早診斷、早治療，提高宮頸癌的早期診斷水平對預後極為重要。

其中，錢教授的講題中提到「宮頸腺癌上皮內瘤樣」。

宮頸腺上皮內瘤樣病變由Friedell和McKay在1953年描述，形態學上屬上皮內病變病變範疇。

低度CIGN，腺體不典型改變、腺體不典型增生；高度CIGN（宮頸表皮內腺瘤變），ACIS（原位腺癌）。

腺上皮內病變發病機理

①可同時累及宮頸表面表面和頸管內表層腺體，確切病變機制尚不清楚；

②2%宮頸上皮內瘤樣病變為ACIS，但在宮頸浸潤癌中6%-18%是腺癌，提示該病由上皮內病變發展至癌的過渡時間很短暫；

③46%-72%同時伴有鱗狀上皮病變。

腺上皮內病變發病情況總結

①發病率上升，常見於29~46歲，平均35.8歲；

②缺乏臨床標誌物；

③細胞學結果提示正常或鱗狀細胞病變；

④陰道鏡缺乏特徵性表現，易造成漏診；

⑤起源於鱗柱交接或宮頸管較高處的柱狀細胞內；

⑥鄰近或累及宮頸管、或位於化生上皮或異常移行帶深部，這都在陰道鏡視野之外；

⑦ACIS、細胞學結果疑為ACIS、須行頸管診刮或診斷性宮頸切除活檢。

腺上皮內病變陰道鏡表現

可根據新的陰道鏡觀察標準來區別腺體病變。

①病變位於柱狀上皮之上，與鱗柱交界不接近；

②巨大「腺體」或腺管開口；

③出現乳突結構；

④出芽；

⑤片狀紅白相間染色；

⑥出現絲絨樣、卷鬚狀、樹根狀及字碼樣的異型血管；

⑦環狀血管導致的位於乳突突起末端的單個或多個圈點。

除此之外，錢教授還介紹了早期宮頸腺癌的細胞學表現和組織學診斷。

1.細胞學表現

①醫學通常只注意觀察鱗狀細胞病變部分，可能會提示細胞塗片為重度鱗狀細胞病變，細緻的細胞學觀察才能找到一些不典型腺細胞或原位腺癌的細胞表現。

②不典型腺細胞或原位腺細胞的細胞學報告需要有相當豐富經驗的細胞學醫生才能做出診斷。

③有報導51%宮頸腺癌的宮頸細胞檢查為正常細胞學表現，當有臨床可見病灶的患者只有20%為塗片陽性。

④在宮頸腺癌診斷後的一年前，27%患者宮頸細胞學檢查仍正常，40%在診斷前3年內細胞學塗片正常。

2.組織學診斷

①宮頸原位腺癌浸潤是腺體結構的變化和不典型細胞的出現，而不是基底膜的破口；

②癌細胞呈分化狀態，腺體增生，細胞可超過一層，細胞核明顯增大，深染，核漿比值增大，有核分裂像，腺體輪廓正常或輕度異常，腺管仍有完整的基底膜包繞，無間質浸潤。

早期宮頸腺癌和微浸潤腺癌的標準

①不典型細胞增生及有正常結構的宮頸內腺體增生並以微小的芽狀或巢狀向間質內浸潤，浸潤少於1mm；

② 不典型細胞體積增大，大於正常的宮頸內柱狀細胞；

③ 核濃染、核漿比例增大，核分裂相增多。

錢教授給大家帶來了4個病例。

病史簡介

病例1：患者24歲，TCT：ASCUS，HPV(-)，鏡下：柱狀上皮的醋酸白色上皮。

病理顯示腺體不典型增生。

註：塗了醋酸以後，在遠離鱗狀上皮的地方出現一塊孤立且厚的醋白上皮，是典型的陰道鏡下腺上皮病變。

如果是鱗狀上皮病變一般出現在鱗柱交界的地方，所以首先懷疑是腺上皮病變，此時需警惕並進行活檢。

病例2：患者29歲，鏡下：葡萄狀組織表面的醋酸白色上皮。

註：出現孤立、多點的醋白上皮，塗碘表現為芥末黃，為典型的陰道鏡下腺上皮病變。

病例3：患者32歲，孕1產0，持續HPV高載量6年，TCT(-)，不滿意陰道鏡所見，LEEP：中分化腺癌。

註：該患者多年來細胞學檢查陰性，沒有過多的臨床症狀，如性生活出血、白帶增多，但在宮頸管深部，有一塊孤立且厚的醋白上皮，由於位置偏深，不便做活檢，行LEEP診斷結果為中分化腺癌。

病例4：患者42歲，孕6產3，TCT：AGC，高度可疑癌，HPV：7.31pg/ml，HPV 18型陽性；病理：腺上皮高度不典型增生/CIS，不除外浸潤；LEEP術後病理：低分化腺癌，浸潤7mm，行根治術。

註：塗醋酸後，未出現典型的厚醋白上皮、鑲嵌等，撐開宮頸可見如菊花瓣型的醋白上皮。

得了腺癌，子宮切不切？醫生要根據具體情況決定。

1.評估監測：

①患者年齡，需考慮備孕二胎的可能；

②病變位置（宮頸陰道部、宮頸管或二者均有）；

③病變的範圍（直線長度及腺管深度）；

④化生或不典型增生上皮下隱藏ACIS可能；

⑤鱗狀細胞病變的存在；

⑥存在多個病灶可能（跳躍式病變）；

⑧切除後標本的邊緣情況；

⑨患者要求保留生育功能；

⑩患者的隨訪可能。

年輕婦女更可能發生宮頸陰道部病變，病變細小、累及腺管深度較淺，病變極少穿透腺上皮層。

年長婦女病灶深度和長度較寬，切除範圍需達宮頸內口之上。

這可能會影響宮頸功能。

如果意外發現ACIS，應重新行陰道鏡檢查。

設法確定病變位置關係，以便設計宮頸錐形切除的範圍和深度。

鱗柱交接部占宮頸陰道部表面越寬，病變最上端位於宮頸管內的可能性就越小。

所有切除邊緣的均為陰性，包括宮頸陰道部、深部和上部的切緣。

2.治療後評價

切緣是否陰性與持續性ACIS相關，此種情況發生於12.5%的隨後行子宮切除術的病例，有報告甚至切緣陰性仍有腺癌發生。

隨訪者必須具有充分的依從性，充分告知。

● 25%-57.5% ACIS術後標本切緣報告為陽性。

● 2.2%-17.5%累及宮頸陰道部切緣，27.5%-40%頸管或深部切緣為陽性。

● 較好的陰道鏡觀察和更加個體化手術後，切緣陽性標本可望減少。

● 46%的ACIS殘存和16.7%患腺癌的高風險性，切緣陽性具有重要的臨床意義。

當活檢結果為ACIS時，有必要進行宮頸切除以確定真實的組織學情況，確定是否有癌的浸潤。

一些醫生選擇依從性好、未行子宮切除的患者進行隨訪，其中甚至包括那些無生育要求者，每4-6個月。

生育完成後，許多患者仍應施行子宮切除。

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