輸卵管性不孕的診療策略（一）

輸卵管性不孕是發展中國家女性不孕症的最常見原因。

懷孕不僅需要好的種子和肥沃的土壤，還需要有順暢的灌溉渠道，輸卵管就好像種子的運輸通道，沒有它們，懷孕是行不通的。

有好幾種檢查輸卵管的方法，怎樣選擇還是聽聽醫生的建議。

輸卵管性不孕的診療策略（一）

輸卵管是女性生殖系統的重要組成部分之一，具有運送精子、攝取卵子、提供受精場所、及把受精卵運送到子宮腔的重要作用，人體的輸卵管除了幫助懷孕，找不出還有其他什麼用處。

但越是作用單一的東西，往往越是不可替代的。

任何引起的輸卵管解剖結構及功能異常的、導致婦女不能生育的原因，統稱之為輸卵管性不孕。

(圖 輸卵管功能)

輸卵管性不孕的病因可分為：各種病原體引起的感染性及非感染性盆腔炎症，其中炎性疾病約占50%，盆腔手術史，包括輸卵管手術史、人工流產及異位妊娠等病史約占27%，子宮內膜異位症約占7%～14%，輸卵管絕育術後占1%～3%，而先天性輸卵管異常罕見。

毫無疑問，盆腔炎性疾病史是輸卵管性不孕的罪魁禍首。

輸卵管傘端的損傷會減弱或扼殺拾卵及運卵的能力。

而輸卵管壺腹部及峽部粘膜上那些負責將精、卵、及受精卵運輸至準確部位的纖毛細胞，一旦受到炎性損傷後很難得以恢復，代之以輸卵管腔及管周的纖維疤痕性改變，嚴重者則為永久性管腔阻塞、粘連和積水。

這種病變根本沒有什麼藥物能夠「疏通」輸卵管，如果服藥「治」好了輸卵管梗阻，那要麼輸卵管其實就是通的，要麼就是有人騙了你錢財。

輸卵管功能的評估是女性不孕症病因的主要部分。

對於排卵正常、男方精液正常的不孕夫婦，特別是有繼發不孕和有盆腔/宮腔操作史的女方，輸卵管功能的檢查顯得尤為重要，臨床上常用的輸卵管通暢度檢查有以下幾種：

1、子宮輸卵管造影(HSG)

HSG是首選的檢查項目，通過向宮腔內注入造影劑，利用X線透視及攝片，根據造影劑在輸卵管及盆腔內的顯影情況，來了解輸卵管是否通暢、阻塞部位及宮腔形態的一種檢查方法。

其操作簡易、創傷小、價廉，在顯示子宮腔及輸卵管腔形態方面有著重要價值，且造影劑對輸卵管粘膜的具有一定的沖刷作用，油性造影劑可以機械性擴張膜性粘連，含碘的造影劑還對慢性輸卵管炎中的炎性吞噬細胞有一定的抑制作用。

然而，HSG對輸卵管病變的評估能力仍然存在一定的局限性。

一方面，受檢者需接受小劑量的X射線輻射，通過X片上所顯示的宮腔及輸卵管腔內的碘油彌散程度反映宮腔形態及管腔通暢性，具有一定的假陽性率；另一方面，輸卵管外觀及管周情況無從得知。

(圖 正常HSG圖)

2、陰道超聲監視下子宮輸卵管造影

在陰道超聲的監測下，經宮頸插管推注造影劑，觀察輸卵管通暢程度，可安全、快捷、簡單、準確地顯示出子宮、輸卵管和卵巢等導致不孕的盆腔病變。

優點是無放射暴露，可同時了解子宮肌層和卵巢情況，但不能完全動態地顯示輸卵管全程，對是否存在盆腔粘連無提示作用，診斷準確率與HSG相比孰優孰劣尚無定論。

同時該技術對超聲操作人員的技術和經驗都要求較高，有時因檢查報告與臨床不符而不可信，而不得不再用其它技術證實。

該檢查費用昂貴，是X光造影的兩倍以上。

（圖 超聲引導下輸卵管造影）

3、宮腔鏡下通液

宮腔鏡下選擇性輸卵管造影也是評估近端輸卵管梗阻的有效方法。

在靜脈全身麻醉下，宮腔鏡直視下對雙側輸卵管開口處插管，用含地塞米松、糜蛋白酶的美蘭染液注入輸卵管,根據注射藥液阻力大小，和液體返流情況判斷輸卵管的通暢情況。

該方法準確放置通液管在輸卵管開口，麻醉又可降低由輸卵管痙攣、輸卵管開口異物等情況引起的假性輸卵管梗阻的發生率。

同時可觀察子宮頸管、子宮腔形態及內膜情況，同樣缺點是無法看到輸卵管全程及管外的情況。

（圖 宮腔鏡插管通液）

4、腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查是診斷輸卵管通暢度的金標準，尤其是對於那些不明原因性不孕、病因複雜或盆腔病變可疑的不孕患者，值得選擇這種微創檢查手段來看個究竟。

腹腔鏡集診斷和治療為一體，在充分澄清輸卵管及管周病變情況方面有著無可替代的優勢，包括直視觀察輸卵管形態，傘端粘膜組織損傷程度及其與周圍臟器的關係，並聯合通液術檢查管腔通暢性。

缺點是費用較高。

5. 輸卵管通暢程度檢查的結果

可能會得到以下結果：

通暢：至少渠道暢通，可以繼續試孕。

通而不暢：可能是輸卵管腔有點黏連，或者輸卵管有輕度扭曲，需要結合病史、婦科雙合診、超聲共同診斷。

輸卵管粘連或一側未顯影：一般很少出現不明原因的一側輸卵管通暢，一側輸卵管梗阻的情況，往往混雜假陽性的結果；如果一側輸卵管通暢，同側卵巢排卵正常，觀察足夠的時間，應該不是不孕的主要原因；輸卵管粘連和一側不通需要結合病史、婦科雙合診、超聲共同診斷。

輸卵管梗阻或積水：造影劑不能通過傘端流出到盆腔，局部包裹形成積液，或造影劑在輸卵管傘端形成膨大和集聚，不能彌散入盆腔，變成盲端。

結合病史、婦科雙合診、超聲共同診斷。

一般造影診斷的輸卵管積水，在超聲上多能顯現。

值得注意的是，輸卵管結核病與慢性盆腔炎(非特異性)臨床表現共同之處頗多, 女性生殖器結核中輸卵管受累者約占90%～100%,病變多為雙側性,兩側的嚴重程度不一定相同，臨床表現有時僅表現為不孕，鑑別診斷的難度較大，近年來輸卵管結核的發生率有上升趨勢，且誤診率高，對於輸卵管性不孕患者，尤其是原發性不孕患者，應重視對結核感染這個雷區的篩查。