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手術預防卵巢癌，該是誰的選擇？

2021-01-22

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專家的話：

2013年5月，美國著名影星安吉麗娜.茱莉在《紐約時報》撰文，說她由於攜帶BRCA1突變基因而預防性切除了雙側乳腺，近期又有消息稱她將切除雙側輸卵管以預防卵巢癌。

一石激起千層浪，人們震驚惋惜之餘，也開始關注BRCA這一名詞。

那麼，BRCA是什麼？與乳腺癌和卵巢癌有什麼樣的關係？

1990年，研究者發現了一種與遺傳性乳腺癌密切相關的基因，命名為乳腺癌1號基因（BRCA1），定位於第17號染色體；4年之後，研究者在第13號染色體上又發現另外一種與乳腺癌有關的基因，稱為BRCA2，通常將兩種基因統稱BRCA1/2一起討論。

BRCA是抑癌基因，在調節細胞複製、DNA損傷修復、細胞正常生長方面有重要作用；如果BRCA 基因突變，就喪失了抑制腫瘤發生的功能。

BRCA突變類型達數百種之多，與人體的很多癌症的發生都有關係，其中關係最密切者是乳腺癌，其次是卵巢癌（參下圖），在此簡單談談BRCA基因突變與卵巢癌的關係。

卵巢癌依然是婦科腫瘤醫生面臨的最嚴峻挑戰，原因在於它無成熟的早期診斷方法，確診時約70%屬於晚期，即使經過有效治療達到完全緩解，仍有70%的病人將會復發，5年存活率一直徘徊在30%~40%。

因此，人們試圖像其他慢性病一樣，建立卵巢癌的三級防控措施。

卵巢癌的防控環節包括病因學預防、臨床前預防、臨床防治。

一般認為以下因素可以增加卵巢癌的風險，包括年齡、家族史、未產、滑石粉等，而口服避孕藥、多產、輸卵管結紮、哺乳、子宮切除可以降低卵巢癌的風險。

其中，家族史是最重要的危險因素。

通常認為，如果一位女性的家族中無卵巢癌患者，那麼她一生中發生卵巢癌的機率大約為1.4%（1/70），如果有2個或以上的一級親屬患病，發生卵巢癌的機會上升到7%，如果確定是BRCA1/2有關的遺傳性卵巢癌家族，則發生卵巢癌的機會增加到40%~50%！凸顯了BRCA基因突變的重要性。

BRCA1/2基因突變導致的疾病屬於常染色體顯性遺傳，單個細胞中一條染色體的正常拷貝的基因缺失或功能異常即可能發生癌症。

所幸的是，並非所有攜帶者都會必然發展成為癌症，只是癌症的易感性增高而已，即所謂「可變的外顯率」。

據推算，在3億多美國人中，有25~50萬人為BRCA1/2基因突變攜帶者。

一般人群中BRCA基因突變攜帶率為1/600~1/400，而在某些特定族群中BRCA突變攜帶率高達1/50~1/40，如德系猶太人, 冰島人和法裔加拿大人，安吉麗娜.朱茱莉的母親就是法裔加拿大人。

中國人群中BRCA1/2基因突變攜帶情況尚不清楚，一般認為低於美國和北歐國家。

在目前已知的與遺傳性乳腺癌/卵巢癌相關的基因中，BRCA1基因突變的貢獻占20%~30%，BRCA2基因突變的貢獻為10%~30%, 而其他類型的基因突變分別不足1%，這就提示在某些特定人群中進行BRCA基因突變的檢測是必要的。

這些人群包括，家族中有多位年齡較小就發生乳腺癌的患者；有乳腺癌或卵巢癌家族史；同一名婦女身上發生乳腺癌和卵巢癌；雙側乳腺癌；德系猶太人後裔；男性乳腺癌。

目前對於BRCA基因突變最可靠的檢測方法是全基因組DNA測序，能檢測到90%的突變位點，費用大約為3000美元。

也有其他簡單和廉價的方法，但能檢測的突變位點有限。

需要注意的是，如果檢測結果陽性，價值較大，但如果檢測結果陰性，並不能保證被檢測者安然無恙，因為有些位點的突變還無法檢測到。

如何利用BRCA檢查結果（尤其是陽性結果）來預防卵巢癌的發生呢？已經證實，預防性切除卵巢和輸卵管後，能明顯降低卵巢癌和乳腺癌的風險，但同時會增加冠心病、骨質疏鬆和腦卒中的發生風險。

因此，對於沒有卵巢癌高危因素的女性，不提倡通過預防性切除卵巢和輸卵管來預防卵巢癌。

但是，對於BRCA1/2基因突變的女性，則建議進行預防性輸卵管和卵巢切除。

什麼時候進行預防性卵巢和輸卵管切除呢？資料顯示，散發性卵巢癌的中位年齡為63歲，而BRCA基因突變攜帶者發生卵巢癌的年齡較小，17%發生在40歲之前，33%發生在50歲之前。

故目前認為，最佳的手術時機為40歲之前，或者稍晚幾年，推遲到完成生育任務之後。

有意思的是，組織病理學研究認為高級別卵巢上皮癌不是來源於卵巢本身，而是來源遠端輸卵管。

這種觀點也得到了臨床資料的支持，研究顯示，切除輸卵管後的婦女患卵巢癌的風險下降超過60% ！因此，對於BRCA1/2基因突變攜帶者，不切除卵巢而只切除雙側輸卵管，也能很大程度上預防卵巢癌。

由此看來，安吉麗娜.朱莉第二次選擇有其道理。

文章來源：http://blog.sina.com.cn/s/blog_72e559cb0102wv1e.html

譚先傑：

醫學博士，北京協和醫院婦科腫瘤醫生，主任醫師，教授、博士研究生導師

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