肺癌病人咳嗽、咯血處理方法

1.咳嗽

1.1咳嗽症狀評估

首先應該找出肺癌病人咳嗽的原因。

咳嗽是呼吸系統疾病最常見的症狀之一，它是一種保護性神經反射，通過咳嗽產生呼氣性衝擊動作，能將呼吸道內的異物或分泌排出體外。

咳嗽最常見於呼吸系統疾病，幾乎所有呼吸系統疾病都可以有咳嗽症狀。

如急慢性咽、喉炎，表現為刺激性乾咳，嚴重時伴有聲音嘶啞；急性氣管、支氣管炎，表現為非持續性單發或陣發性咳嗽；慢性支氣管炎咳嗽多在冬季發作，可持續幾個月；支氣管擴張反覆咳嗽咯血，每日痰量可達數百毫升；支氣管肺癌早期出現乾咳和少量咯血，周邊型肺癌還可伴有胸痛；肺膿腫咳嗽，咯膿性臭痰；肺結核無力型咳嗽，痰中帶血；大葉性肺炎咳嗽，痰呈鐵鏽色；

克雷白桿菌肺炎，痰呈磚紅色，膠凍狀；病毒感染，白色黏稠痰；職業性塵肺有慢性咳嗽、氣短和胸痛；百日咳有反覆發作痙攣性咳嗽伴高調雞鳴樣吼聲；肺栓塞可有咳嗽、咯血、呼吸困難、胸痛等。

此外，有部分哮喘並不出現喘息，而表現為慢性咳嗽，稱為變異性哮喘。

除了呼吸系統疾病外，其他系統疾病也可有咳嗽。

如急性肺水腫有咳嗽伴粉紅色泡沫痰；慢性左心功能不全常有慢性咳嗽，平臥或活動後加劇；心律失常也可出現咳嗽；喉反神經麻痹，氣管食管瘺在飯後咳嗽，胃食管返流性疾病在進食後臥床時咳嗽加重。

此外，某些藥物如易瑞沙、曲妥珠單抗、甲氨蝶呤、白消安、博萊黴素、洛丁新、依那普利、開博通、降壓藥或血管緊張素轉換酶抑制劑等也可引起乾咳。

1.2根據不同的病理治療咳嗽

使用皮質類固醇和吸入支氣管擴張劑（例如沙丁胺醇）可治療慢性阻塞性肺病或哮喘。

抗膽鹼藥（例如東莨菪鹼）可用於肺癌晚期病人，抑制分泌物和隨後的咳嗽。

口服糖皮質激素（如潑尼松還可以提供30毫克，每天一次為14天）可以迅速緩解腫瘤導致的咳嗽或哮喘/嗜酸性粒細胞氣道炎症。

質子泵抑制劑（例如奧美拉唑）和H2受體拮抗劑（例如法莫替丁、西米替丁）可治療胃食管回流引起的咳嗽。

經常使用胃復安與嗎丁啉有可能造成非胃酸逆流。

咳嗽可能表明支氣管擴張，鼻竇炎或下呼吸道呼吸道感染，可以適當使用抗生素。

當病人咳嗽時應停用血管緊張素轉換酶抑制劑。

全身化療可以改善病人的症狀包括咳嗽。

進行一次或二次外放射治療可改善胸部症狀包括咳嗽。

同時，也可以考慮近距離放射治療和光動力療法。

1.3對症治療

對症治療應該從簡單的糖漿或甘油開始。

外源性的氣道壓迫可考慮採用2周的類固醇激素治療，雖然這可能不是適合於所有患者。

如果激素對患者無效，應用外周性鎮咳藥（左羥丙哌嗪、莫吉司坦、賴氨酸氯尼辛）前可先使用中樞作用阿片藥物，優先考慮含可待因糖漿，其次是嗎啡和美沙酮，雖然在治療慢性阻塞性肺病的臨床試驗中，所有阿片類藥物都有類似的作用機理和效果。

低劑量緩釋嗎啡（即5毫克，有時候10毫克，每天兩次），可能會產生足夠的止咳效果，但不像疼痛，提高劑量不一定能增效。

阿片類藥物會引起便秘，這是值得注意的一個問題。

還可以考慮使用局部麻醉劑，比如霧化吸入利多卡因、布比卡因和口服苯佐那酯（退嗽）。

用縮唇呼吸、放鬆喉嚨呼吸、深吸氣後在屏氣狀態下用力作呼氣動作10~15秒、用吞咽代替咳嗽和轉移注意力等手段可以減輕咳嗽。

由於肺癌病人身體狀況差，咳嗽症狀嚴重的話，需要儘快處置，避免採用長期治療方法。

所有以上方法無效的話，還有一些缺乏充分證據的方法可以選擇。

（1）巴氯芬，沙利度胺，加巴噴丁，卡馬西平或阿米替林，這些藥物都具有一定毒副作用。

（2）吸入薄荷可以通過TRPM8通道減少咳嗽反射敏感性。

（3）霧化吸入二氯乙酸鹽(DCA)。

圖1階梯用藥方案

2. 咯血

2.1咯血機制

咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經口排出者。

肺癌病人咯血主要是由於各種有害因子對肺毛細血管的直接損傷或通過血管活性物質的作用使毛細血管的通透性增高所致，也可由於炎症、腫瘤或結核等病變侵蝕肺小血管壁而引起。

由於肺有雙重血供，因此咯血可能來自肺循環，也可能來自支氣管循環，或含有這兩種循環的血管成分的肉芽組織。

約95%的肺血液循環由肺動脈及其分支供應，為低壓系統。

支氣管循環為高壓系統，源於主動脈，一般向肺臟提供約5%的血液，主要供應氣道和支持結構。

出血常發生於支氣管循環，除非外傷或肉芽腫侵蝕，或鈣化淋巴結或腫瘤已損害大的肺血管。

肺靜脈出血一般量小，其發生主要與肺靜脈高壓有關。

驟發大量的咯血可導致患者呼吸道內血塊阻塞窒息死亡，咯血因經口腔排出，必須與口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（嘔血）相鑑別。

先查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發現出血灶；鼻腔後部出血，經後鼻孔沿軟齶與咽後壁下流，患者感到咽部有異物感，用鼻咽鏡檢查，即可確定。

表1 咯血與嘔血的鑑別

2.2咯血處理方法

咯血患者應平臥、頭偏向一側，便於將血咯出。

為防窒息，絕對禁忌坐起咯血。

儘量做好安慰解釋工作，使患者消除緊張恐懼情緒，過度緊張者可適當用鎮靜劑。

如明確咯血部位，患者可採用向患側臥位，以防血液流向健側造成病灶播散。

鼓勵患者將已在喉頭、氣管的痰血或余血咯出，切勿因為怕咯血而憋住不咳。

對於劇烈咳嗽不止反覆咯血量較多者，可適當用止咳藥，但可待因慎用、嗎啡禁用。

咯血期間的飲食，以進易消化的食物為宜。

食物不易過熱，且要避免刺激性食物，以防加劇咯血。

便秘患者，可用緩瀉劑，保持大便通暢，以免過度用力而反覆咯血。

對咯血量較大的患者，要密切觀察神志、呼吸、血壓、脈搏等生命體徵的變化。

反覆大咯血的患者，酌情予以輸注紅細胞。

對咯血病人的治療，除了上述方法外，還可輔以雲南白藥、止血酶、止血環酸等止血藥治療，咯血量大時可使用垂體後葉素。

對於有禁忌症如高血壓、冠心病及處於妊娠期且咯血量較大的病人，可選用酚妥拉明、普魯卡因等非常規止血藥。

對於經一般止血治療仍咯血不止的患者可適量使用激素類藥物。

如果咯血病人並發以下症狀，如吸入性肺炎及支氣管播散、肺不張、窒息、失血性休克等，應酌情採取相應治療措施，對於危及患者生命的咯血窒息及失血性休克要立即進行積極的搶救。

如大咯血病人出現咳嗽不暢或咯血突然停止，同時感到胸悶、面色蒼白、冷汗淋漓等，並有氣急、發紺或有神志突然喪失時，有可能是大量血液阻塞氣道而使病人發生窒息，此時要迅速將病人置於頭低腳高位，並托起頭部使向背屈，輕拍背部使積血迅速排出，並儘快挖出或吸出口、咽喉、鼻內的血塊，恢復呼吸道通暢，並給予吸氧等治療。

經上述治療仍難以止血，且其咯血量大直接危及生命時，應考慮支氣管鏡手術、外照射治療、內照射治療、雷射治療、光動力學治療和栓塞手術等治療手段。

內容僅供參考

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