尋找戒菸藥：藥都去了哪？

（圖片來源：全景視覺）

經濟觀察報 記者 王雅潔 這是一場關乎超億人的健康議題。

煩躁，迷茫。

10月24日，這是李穎（化名）第二次陪丈夫來到醫院呼吸科就診，她按捺不住火氣對丈夫抱怨：「你保證了多少次要戒菸，沒有一次成功，為什麼病成這樣還戒不掉？」

32歲的李穎就職於一家世界500強企業，對於自己的家庭有著清晰的規劃，但是，丈夫的吸菸問題卻未能按其所願。

在她眼中，丈夫因為吸菸導致的呼吸系統疾病，應該足以令其意識到戒菸的必要性。

實際上，根據醫學界的研究，菸草依賴是一種慢性病，吸菸者中的菸草依賴患者，單純依靠毅力戒菸，並不容易。

看著咳個不停的丈夫，李穎走進了戒菸門診。

在門診旁牆壁上，掛著的戒菸科普圖示上寫著：尼派(尼古丁透皮貼劑)——世界衛生組織推薦戒菸藥物。

李穎向醫生詢問尼派的相關訊息，醫生則乾脆地回應：「沒有尼派」，這令她感到困惑。

根據世界衛生組織提供的信息，當多種形式的戒菸支持與戒菸藥物相結合時，戒菸率會得到明顯提高。

北京朝陽醫院戒菸門診負責人梁立榮給出一組數據，靠意志力戒菸的年均成功率是3-5%，有戒菸藥物輔助的戒菸成功率可達50-60%。

中日友好醫院菸草病學與戒菸中心主任肖丹教授從2005年起專業從事戒菸工作，為《2007年版中國臨床戒菸指南》和《2015年版中國臨床戒菸指南》的執筆者。

她表示歷版戒菸指南均提及：對於菸草依賴者，合理使用戒菸藥物可有效提高長期戒菸率。

李穎看到的尼派（尼古丁透皮貼劑）分屬世界衛生組織推薦的戒菸藥物治療方法，尼古丁替代療法(NRT)。

經濟觀察報記者從李穎丈夫就診的醫院呼吸科了解到，該醫院的戒菸門診已經成立近10年，一名呼吸科醫生表示，自己來醫院工作8年，從來沒見過尼派。

她對經濟觀察報記者說：「不僅尼派沒有，其他戒菸藥也沒有。

來戒菸門診看病的人本來就很少，我統計過，一年只有十幾個病人。

」

與上述醫院戒菸門診前門可羅雀的就診者形成對比的是，中國疾病預防控制中心出具的《2015中國成人菸草調查報告》顯示，中國15歲及以上成人目前吸菸率為27.7%，其中男性為52.1%，女性為2.7%。

中國15歲及以上吸菸者已達3.16億。

尋找戒菸藥

三天後，李穎和丈夫來到家附近的社區醫院，二人再次尋找戒菸藥，依然沒有成功。

這次不僅沒有戒菸藥，戒菸門診都沒有。

幫助丈夫戒菸心切的李穎十分好奇，究竟北京哪裡能買到戒菸藥？

想要尋找戒菸藥，得先尋找戒菸門診。

2017年，肖丹主持了一項原國家衛生計生委委託課題—全國戒菸門診調查，結果顯示全國目前有366家政府認可的戒菸門診（不包括軍隊醫院、私立醫院、外資醫院和港澳台地區等）。

在366家戒菸門診中，56.6%的戒菸門診沒有任何戒菸藥品。

10月31日，李穎多方打聽，來到了朝陽醫院。

有醫學界朋友告訴她，朝陽醫院曾在1996年開設了全中國第一家戒菸門診。

這次沒有讓她失望，呼吸科分診台的護士告訴李穎，周一到周五，全天可以掛戒菸門診的號就診，挂號截止時間為16:00，有戒菸藥提供，不過沒有她想要的「尼派」，只能提供醫生開具處方的戒菸藥。

梁立榮已經在朝陽醫院戒菸門診工作了三年，她對經濟觀察報記者說：「朝陽醫院戒菸門診能夠提供三種一線戒菸藥，第一種是尼古丁貼劑，適應症為處於疾病穩定期，沒有失眠，近三個月或者近一個月沒有心腦血管事件，且對相關貼劑無過敏反應的患者，便可以使用。

」「第二類藥物為悅亭，即鹽酸安非他酮緩釋片，不過她提醒道，悅亭本身屬精神類藥物，和很多藥物有交互作用，使用時需要根據情況科學選擇。

」

第三類戒菸藥物，也是目前主要提供的戒菸藥物——暢沛。

梁立榮對經濟觀察報記者說：「暢沛適用範圍相對較廣，禁忌症也相對較少。

比如一些急性心腦血管疾病的病人，如果需要戒菸，可以選擇暢沛。

當病人因為心梗放了支架後，疼痛感降低，容易復吸時，暢沛一定程度能夠較好應對複雜急性的病人。

」

除了朝陽醫院，中日友好醫院菸草病學與戒菸中心團隊多年從事戒菸科、教、研工作，其戒菸門診也提供規範的戒菸藥物治療，其中包括尼古丁咀嚼膠，鹽酸安非他酮緩釋片（悅亭），伐尼克蘭（暢沛）。

世界衛生組織在給經濟觀察報記者回復的郵件中表示，對於戒菸藥物，建議使用尼古丁替代療法(NRT)，如尼古丁口香糖和尼古丁貼片（兩者均列在世衛組織基本藥物標準清單上）、尼古丁鼻噴劑、尼古丁吸入器和尼古丁含片。

此外，安非他酮、伐尼克蘭、氯尼定、諾替林等藥物在中國市場上也有註冊，但沒有廣泛上市，可以考慮作為戒菸藥物使用。

尋找到戒菸藥物的李穎夫妻，這次能夠成功擺脫菸癮困擾嗎？

梁立榮表示，朝陽醫院戒菸門診目前年均接待1800人次左右的病患，95%以上患者使用了戒菸藥。

在後期隨訪中發現，朝陽醫院戒菸門診就診者第一個月的戒菸成功率可達70%，三個月50%-60%。

之所以後期比例有所下降，是因為菸草成癮是慢性病，存在復吸的狀況。

肖丹負責的菸草病學與戒菸中心2018年門診量也已超過千人，目前有三名博士出診，並負責全國專業戒菸熱線4008085531的工作。

根據她的臨床經驗，肖丹認為，上述三類戒菸藥物分類來看，尼古丁替代療法類藥物通過向人體釋放尼古丁，代替或部分代替吸菸者通過吸菸獲得的尼古丁，從而減輕戒斷症狀。

該類藥物輔助戒菸安全有效，可使長期戒菸的成功率增加1倍。

鹽酸安非他酮緩釋片是一種抗抑鬱藥，可緩解戒斷症狀，提高戒菸成功率。

而伐尼克蘭（暢沛）為α4β2尼古丁乙醯膽鹼受體的部分激動劑，同時具有激動及拮抗的雙重調節作用。

伐尼克蘭可使長期戒菸率增加2倍。

值得注意的是，除了尼古丁貼片、尼古丁咀嚼膠是非處方藥（OTC），鹽酸安非他酮緩釋片和伐尼克蘭（暢沛）均為處方藥。

肖丹建議的購買途徑包括，在醫院購買、評醫生處方在網上或藥店購買，其中包括健客大藥房和健尚萬全。

反差

3.16億菸民與患者稀少的戒菸門診，形成了反差。

像李穎夫妻這種主動尋找戒菸門診，並尋求藥物輔助戒菸的人群，寥寥無幾。

梁立榮說：「在中國，戒菸藥物和專業戒菸幫助的有效性傳播普及太少了，無論是渠道還是時機，都不契合。

」她所說的渠道和時機，印證在中國戒菸門診中目前供應的三種一線戒菸藥身上。

以朝陽醫院戒菸門診為例，提供給患者的三類戒菸藥，只有暢沛是原研藥。

李穎此前遍尋不得的尼派，曾經是跨國藥企諾華集團研發的尼古丁類戒菸藥物。

早在2007年，諾華在上海宣布其戒菸處方藥物「尼派」（尼古丁透皮貼劑）上市，2008年轉為OTC藥物，這也是中國當年通過國家藥監局批准上市的首個尼古丁類戒菸藥物。

在中國上市之前，「尼派」已經在包括瑞士、美國、英國、德國等二十多個國家上市，可以提高戒菸成功率，並在一定程度上減少戒斷症狀發生。

「不過，2018年10月中旬，該企業目前在中國的產品都是處方藥，已經不再涉及戒菸藥物。

」諾華相關人士對經濟觀察報記者說。

與「尼派」同樣遍尋不得的，還有強生曾在中國市場上推出過的力克雷。

與「尼派」類似，力克雷也屬於尼古丁替代療法戒菸藥物。

2009年，雄心勃勃的強生看準了中國龐大的戒菸人群，預估中國會產生高額的戒菸市場需求，一度進軍京滬粵三地藥店和醫院。

當時該藥物已在全球80多個國家和地區上市。

不過遺憾的是，由於中國既沒有足夠普及戒菸的良好時機，更沒有進入中國市場的良好渠道，力克雷與「尼派」一樣，逐漸從中國市場上消失。

一名曾做過力克雷臨床試驗的醫生說：「力克雷晃一槍就走了，因為中國市場太淒涼，做不下去。

」

經濟觀察報記者了解到，近期，強生正再度考慮在中國上市尼古丁類藥物。

對於此消息，強生內部人士並未給出肯定答覆。

10月29日，該人士表示：「目前我們還在梳理上市的信息及計劃，關於下一步上市和銷售計劃尚不確定。

」

一邊是看似前景廣闊的戒菸市場，另一邊是戒菸藥推廣屢屢碰壁的現實。

在這種反差中唯一堅持下來的原研藥，只有輝瑞生產的暢沛。

對於暢沛的實際戒菸效果，梁立榮提醒道，除了提高戒菸成功率，還可以預防復吸。

她說：「復吸以後成癮性更強，這是生理特點，會一下子勾起反射，控制不住抽更多。

這種類型的復吸患者服用暢沛後，能夠顯著平息。

」

暢沛的原理為雙重作用機制，主要作用於α4β2菸鹼型乙醯膽鹼受體（α4β2受體），促進少量多巴胺的釋放，減少戒斷綜合徵的發生。

換句話說，暢沛作用於大腦中尼古丁受體，親和力比尼古丁強，戒菸者服用暢沛後，尼古丁便沒法再和受體結合。

肖丹說：「暢沛在2006年已被美國FDA批准上市用於菸草依賴的治療，推薦吸菸者使用的證據等級為A級。

該藥物的療效已被國內外相關研究證實，是短期戒菸效果最好的戒菸藥。

」

根據暢沛在中國的上市後研究，3個月的持續戒斷率超過50%。

薈萃分析顯示暢沛（varenicline）的戒菸效果優於安非他酮（Bo-propion）和尼古丁替代法（NRT）。

輝瑞相關人士告訴經濟觀察報，目前在366家戒菸門診中，只有不到50家戒菸門診可以提供輝瑞研發的暢沛，包括朝陽醫院、中日友好醫院、北京醫院、復興醫院、安貞醫院、和睦家醫院、301醫院、北大人民醫院、海淀醫院等戒菸門診。

然而在中國已經上市10年的暢沛，從經濟回報的角度看，並不能給該企業帶來可觀的收入。

「這10年來並不賺錢，到現在都是虧錢。

」一位輝瑞內部人士對經濟觀察報說。

至於暢沛近5年來的年受銷售量、主要銷售路徑，以及在線上藥店、實體藥店、醫院等分別的銷售比例，輝瑞相關人士回應稱，不便透露詳細數據。

與此同時，2017年，中國菸草行業共實現稅利11145.1億元，同比增長3.24%。

醫保掣肘

阻礙戒菸藥推廣的，還有醫保。

截至目前，戒菸藥並未納入國內醫保範圍。

世界衛生組織回復經濟觀察報記者的郵件表示，在中國，想要戒菸的菸民接觸戒菸藥物機會有限。

目前，中國的患者不能購買尼古丁類藥物，雖然在中國註冊銷售，但沒有市場分銷渠道。

之所以在中國超過半數的戒菸門診買不到戒菸藥，一定程度上是因為戒菸藥物不在中國基本藥物清單之列，這意味著吸菸者必須全額支付戒菸藥物的相關費用。

肖丹認為，中國戒菸治療存在覆蓋範圍局限、戒菸藥物可及性差且費用較高等問題，因此，將戒菸藥物納入醫保可以有效推動戒菸治療，建議將《中國臨床戒菸指南（2015年）》中提到的戒菸藥品逐步納入醫保，包括尼古丁替代療法類藥物，鹽酸安非他酮緩釋片和伐尼克蘭（暢沛）。

輝瑞本身也在為推動戒菸藥物進入醫保頻頻發聲，上述輝瑞相關人士表示，目前該企業一方面持續進行與吸菸相關的疾病教育工作，另一方面也與相關政府機構保持溝通，希望早日推動將控煙藥物納入醫保。

世界衛生組織建議，未來包括NRTs和藥物治療在內的戒菸治療費用至少應由國家醫療保險部分承擔。

戒菸治療的健康保險覆蓋增加了有效治療的使用和成功戒菸的次數。

研究表明，針對戒菸治療的保險覆蓋是對成年人最具成本效益的健康保險福利。

不過，曾有觀點認為，菸草成癮者屬於自主行為，不能因為戒菸就享受醫保。

對此，朝陽醫院執行院長陳勇認為，從長遠的醫學角度講，現在不干預抽菸者，不納入醫保，未來這部分人群如果發展至嚴重的心腦血管疾病，甚至癌症時，會消耗更多的醫保資源。

他說：「應該從預防領域優先入手。

現在納入醫保投入相對較小，後面因為戒菸產生的疾病費用就節省了。

」

梁立榮提出了一種借鑑國外的操作經驗，可以對吸菸者使用醫保設定限制，比如吸菸者的參保設定付出更多的成本，或者降低其報銷額度。

她說：「戒菸藥不納入醫保是短視行為，不能只顧眼前，要看長遠。

」