病例分享：多囊卵巢綜合徵合併不孕症1例

第一部分：病史採集

患者，女，33歲

初診日期：2014年01月6日

主訴：停經2+月，婚後未避孕3年未孕；

現病史：患者末次月經2013年10月25 日，測尿妊免實驗陰性。

初潮年齡13歲，起初月經規律，5-6天/28-30 天，血量中等，無痛經；近7年來月經不規律，周期5-7/20-90天，量時多時少；曾於醫院就診，診斷為「功能性子宮出血」，曾服用黃體酮調經。

近3年體重增加10kg。

2個月前行輸卵管造影，提示雙側輸卵管通暢。

丈夫精液檢查正常。

既往史和婚育史：既往體健。

G1P0，9年前曾婚前妊娠一次並行人工流產。

家屬史：父親患有二型糖尿病，高血壓。

第二部分：相關檢查

體格檢查：身高：163cm； 體重：80kg； BMI：30.1； 血壓： 120/80mmHg 面部痤瘡，面部痤瘡，上唇毛多厚重，雙乳暈處可見長毛各兩根，腰腹部脂肪堆積明顯。

婦科檢查：陰蒂大小正常，肛周毛稍多，余正常。

婦科超聲波：子宮前位，大小43*35*42mm，內膜厚8mm，肌層回聲均勻；右側卵巢大小38*35*28mm，左側卵巢大小33*38*27mm，其內均可見直徑2mm~9mm的卵泡數>12個，子宮後方無積液。

CDFI顯示其內未見異常血流信號。

實驗室檢查結果：

性激素：月經來潮第二天測LH 7.5 mIU/ml，FSH 5.7 mIU/ml，PRL 19.3 ng/ml，P 0.55ng/ml，E2 35.0pg/ml，T 0.67 ng/ml。

甲狀腺功能：正常

OGTT：糖耐量受損肝腎功能。

血脂：正常

第三部分：診斷與處理

（一） 診斷：

1、繼發性不孕症

2、多囊卵巢綜合徵

3、 糖耐量受損

（二） 處理：

1、行為減重：適量運動，飲食指導

2、二甲雙胍 500mg Tid

3、調整月經周期，抗雄治療： 達英-35周期服用，接連3個月

4、3個月後基礎體溫及超聲波監測未見排卵，患者未受孕。

但通過運動和飲食調整，體重已減輕7kg。

5、促排卵治療：月經周期的第五天給予克羅米芬50mg Qd*5天。

超聲波監測排卵，月經第17天可見右卵巢19*20mm卵泡，遂給予HCG 5000U 肌注，指導同房，但於第32天月經來潮。

第二周期月經周期的第五天給予克羅米芬100mg Qd*5天。

超聲波監測排卵，月經第16天可見右卵巢18*21mm卵泡，遂給予HCG 5000U 肌注，指導同房，超聲波監測排卵後給予地屈孕酮10mg Bid*14天，並測HCG360mIU/ml，10天後超聲波提示宮內胎囊可見卵黃囊。

囑停二甲雙胍。

【專家點評】：北京醫院 吳宜勇教授

多囊卵巢綜合徵（PCOS），是一種女性內分泌系統較常見的疾病，病因至今不明。

多囊卵巢綜合徵典型的臨床表現為： 月經異常，包括月經稀發、閉經以及不規則子宮出血；高雄激素症狀：痤瘡、性毛過多；肥胖；黑棘皮症。

目前多囊卵巢綜合徵的診斷需符合以下三項中的兩項（雄激素過多、排卵功能障礙、或卵巢多囊樣改變），並排除所有與PCOS臨床表現類似的疾病。

該患者的月經不規律，實際上是一種無排卵月經的表現，這種長時間的無排卵表現，還要特別注意超聲波內膜的表現，個別人會引起子宮內膜的增生，嚴重的甚至會有惡性病變的發生。

對於那些不規則月經時間長，尤其是表現為「月經淋漓不盡」者，必要時要行診斷性刮宮明確診斷。

另外，有些患者月經規律，但是卻不一定有排卵，還要結合基礎體溫、超聲波監測排卵以及月經後期血孕酮水平檢測結果明確有無排卵。

該患者具有高雄激素的表現：面部痤瘡，上唇毛多厚重，雙乳暈處可見長毛各兩根，肛周毛多，體型肥胖，腹部脂肪堆積；超聲波提示卵巢多囊樣改變；性激素檢測結果提示無排卵。

這些都支持PCOS的診斷。

診斷的同時應該排除甲狀腺功能異常、高催乳素血症等疾病。

【專家點評】：山東省立醫院 穆玉蘭教授

PCOS的治療主要包括生活方式的調整，調整月經周期，對高雄血症及臨床表現（痤瘡和多毛）的治療，胰島素抵抗的治療以及促排卵的治療這幾個部分。

該患者因為有生育的要求，所以在調整生活方式、調節月經周期、治療胰島素抵抗的基礎上需注意促排卵的治療。

PCOS患者無論是否有生育要求均應先進行生活方式的調整。

本患者體型肥胖，通過低熱量飲食和適度的體育鍛鍊，降低體重7kg，據統計，如果肥胖的PCOS患者減低體重的5%以上，就能改變或減輕月經紊亂並有利於不孕的治療。

而且體重的減輕可以改善胰島素抵抗，防止PCOS遠期不良後果，如糖尿病、高血壓、高血脂等代謝綜合徵。

多囊卵巢綜合徵控制月經的目的在於使月經規律，保護內膜，預防子宮內膜癌。

方法主要是周期補充孕激素和短效口服避孕藥。

無明顯高雄激素表現的，可選用孕激素治療，而該患者具有高雄激素的表現，選用具有抗雄激素的達英-35效果更佳。

二甲雙胍可以增強周圍組織對葡萄糖的攝入、抑制肝糖產生並在受體後水平增加胰島素的敏感性。

對恢復月經，恢復排卵有一定的作用。

目前有學者認為對於合併胰島素抵抗或糖耐量受損的PCOS治療後懷孕的患者孕期仍給予二甲雙胍治療，直至孕期結束，尚未見大樣本資料研究結果。

目前對於PCOS促排卵的一線治療藥物還是克羅米芬。

使用克羅米芬的排卵率約為70%，但妊娠率僅有20-30%，且多數病人是在有效治療的3個月內受孕。

克羅米芬方案有價格便宜、只需口服的優點，但克羅米芬的抗雌激素作用會影響子宮內膜的發育和宮頸粘液，進而影響胚胎的植入。

克羅米芬因為有影響子宮內膜發育、宮頸粘液的作用，所以對於子宮內膜薄的病人可加用雌激素，可以防止子宮內膜薄，宮頸粘液異常。