妊娠合併宮頸癌的處理

一、發病率

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤之一，據統計世界上每年平均新發病例大約493 000人，其中由於超過40%以上的病例是發生在 生育年齡階段，因此子宮頸癌合併妊娠在臨床工作中可以偶然見到，雖然發病率較低。

子宮頸癌合併妊娠缺乏統一的定義，目前國外學者多數認為妊娠期和產後6個 月內發現的宮頸癌和非孕期有所不同，建議將其命名為妊娠相關性宮頸癌，因此這個概念可以作為子宮頸癌妊娠的參考。

宮頸癌妊娠的發病率國內缺少明確的流行病 學資料，國外各家報導不一，韓國報導為1/(1200～10 000)，法國為(1.6～10.6)/10 000，荷蘭為0.05%，美國2008年的 統計資料為(1.5～12)/100 000，雖然有些差異，但是總的來說，發病率波動在(1～5)/10 000左右[1-2]。

二、臨床表現

1. 症狀：宮頸癌患者合併妊娠在早期並無特殊症狀，和非孕期宮頸癌的表現基本相同，只是由於妊娠期宮頸在高雌激素的影響下，血管形成增加，宮頸間質水 腫，黏液分泌旺盛和肌纖維肥大，導致宮頸體積增大變軟，宮頸陰道部呈外翻，宮頸柱狀上皮暴露於陰道酸性環境中，引起白帶增多，這點容易和宮頸癌的早期臨床 症狀相混淆[3]。

妊娠期宮頸癌患者的症狀主要仍然為陰道分泌物增加，不規則流血、性交後出血或接觸性出血等，晚期患者可能會出現其他症狀，比如轉移瘤的 表現、慢性貧血等。

多數患者在孕前、孕期可能就有臨床症狀，但可能由於下列情況而延誤診斷。

首先是因為患者處於妊娠期，若陰道流血首先被想到是可能與妊娠 有關的原因，比如先兆流產等，患者或部分醫務人員擔心婦科檢查引起流產因而忽略進行宮頸檢查，因此在面臨此類患者時，多數可能沒有進行認真的婦科檢查。

產前檢查時很多醫療機構沒有常規進行宮頸檢查或者不行宮頸細胞學檢查，因而未能對宮頸病變及時作出診斷；部分醫生對在妊娠期發現的宮頸病變不夠重視，未 行進一步檢查。

因此，為了早期發現妊娠相關性宮頸癌，減少在產後才發現的可能性，應注意以下幾點：對所有孕婦均應在首次產前檢查時做宮頸細胞學檢查；對於 妊娠期陰道流血，在排除妊娠因素所致後，應高度懷疑宮頸病變，仔細檢查宮頸，行宮頸細胞學檢查；對妊娠期的宮頸病變應給予警惕，應做宮頸細胞學檢查、必要 時在陰道鏡引導下行宮頸活組織檢查，以排除宮頸癌前病變或癌變；凡孕期宮頸細胞學檢查異常或疑有宮頸癌變者，應行陰道鏡檢查及陰道鏡引導下宮頸活檢；產後 複查時，應注意檢查宮頸，尤其是對於產後有陰道流血者，以便及時發現宮頸癌變[4]。

2. 體徵：妊娠期宮頸癌在孕期由於受到激 素的影響，其形態和非孕期有所區別。

妊娠期宮頸由於高雌激素作用，宮頸組織會出現與宮頸上皮內瘤樣病變相似的生理性變化，血管形成增加、黏液分泌旺盛和肌 纖維肥大，宮頸體積增大變軟，宮頸陰道部呈外翻；宮頸柱狀上皮暴露於陰道酸性環境中，宮頸鱗柱交界區外移，肉眼觀容易診斷為宮頸糜爛。

在這種高雌激素環境 下細胞成分發生改變，鱗狀上皮基底細胞增生，鱗狀上皮化生，可出現細胞增生活躍，核深染，核分裂象；黏膜腺體增生增厚，可侵入間質基底細胞增生、出現不成 熟化生、宮頸基質蛻膜化以及A-S反應，並可出現核分裂象。

因此妊娠期宮頸細胞異常率可達10%～15%，易被誤診為非典型增生或宮頸癌，造成過度診斷。

妊娠期宮頸的這些生理變化從妊娠第10周就開始發生，增加了細胞學評價的複雜性，給診斷增加了一定的難度[5]。

妊娠期出現宮頸 生理性改變也存在優點，即如果需要進行陰道鏡檢查的話，90%～100%的產婦可以通過陰道鏡檢查觀察到鱗柱交界，進行滿意的陰道鏡檢查。

正是由於妊娠期 這些特殊改變，要求臨床醫師，尤其是產前檢查的醫師必須提高警惕，正確認識產前常規進行宮頸細胞學檢查的必要性，力求及時發現病情，及時診斷和處理。

妊娠期孕婦若懷疑有宮頸病變，其輔助檢查方法和非孕期相同，即按照診斷程序進行，細胞學、陰道鏡、活組織檢查，必要時診斷性錐切。

三、診斷

1. 妊娠期的活檢：妊娠期細胞學檢查儘管受到相關因素的影響，仍然具有較高的敏感性，高達70%～80%。

妊娠期影響因素包括大面積黏膜外翻、經常感染、蛻膜細胞被誤認為不典型增生細胞。

妊娠期孕婦如果細胞學檢查異常，排除因為激素改變導致的生理性變化以外，其他患者均需要進行陰道鏡檢查，必要時活組織檢查。

系統地檢查利於排除宮頸癌，明確診斷和治療，減少胎兒及母體的風險。

此外，也能輔助確定宮頸癌，避免延遲診斷，導致病情發展，錯過可治療期。

妊娠期行陰道鏡檢查存在著上述優點，即多數患者能夠獲得滿意的陰道鏡圖像，見到宮頸的鱗柱狀上皮交界處，同樣也存在著不足之處。

伴隨著妊娠出現盆腔壓 迫，妊娠期行陰道鏡檢查因為陰道壁膨脹而影響觀察宮頸的完整面貌，還會因為宮頸化生移行顯著，增加了陰道鏡異常改變的圖像，可模糊真正的惡性疾病；而且宮 頸血管的增多也誇大了非成熟化生上皮對醋酸的反應，易出現與宮頸重度病變相混淆的圖像。

研究顯示，陰道鏡檢查與最終診斷相同、過高和過低估計者分別是 72.14%、17.16%和9.18%。

此外，妊娠期宮頸暴露困難、黏液難以清除、脆性增加、易接觸性出血，都增加了陰道鏡檢查難度。

妊娠各期行陰道鏡檢查及宮頸活檢均安全可靠，有學者報導了610例宮頸細胞學檢查結果異常的妊娠期婦女，做了陰道鏡檢查及宮頸活檢，經過病理證實其準確 性為95%，沒有發生嚴重併發症，也無宮頸浸潤癌被漏診。

但需要指出，妊娠期做陰道鏡宮頸活檢易致出血，活檢後要延長壓迫時間，不過發生陰道大量流血的危 險度還是很低的。

部分學者認為，除非有必要，否則建議活檢應該推遲到妊娠3個月以後進行，避免出現流產。

妊娠期禁忌做宮頸管診刮，搔刮頸管不僅刺激攝護腺素分泌，可能導致流產，還可導致感染或胎膜早破。

曾經有學者報導33例妊娠期孕婦行宮頸管診刮，97%的孕婦足月產，早產和胎兒異常的發病率沒有異常，但是由於研究設計不夠嚴謹，因此仍然不推薦妊娠期孕婦行宮頸管診刮。

妊娠期如果行細胞學檢查發現不典型腺細胞各種亞類和宮頸原位腺癌的患者，應常規行陰道鏡檢查並取頸管內組織活檢作出診斷，但不主張行宮頸管搔刮術和子宮內膜活檢。

2. 妊娠期的錐切：妊娠期宮頸Leep刀錐切術有嚴格的適應證，僅適用於宮頸細胞學結果高度異常而陰道鏡檢查不滿意者，或陰道鏡活檢不能排除宮頸浸潤 癌，需行宮頸錐切明確其病變範圍及其浸潤深度者。

妊娠期宮頸錐切術有較高的母兒併發症，尤其在妊娠早期和晚期，要儘量避免宮頸錐切術。

尤其要注意的是，妊 娠期宮頸錐切術的目的是診斷，不是治療。

有高於50%的孕期宮頸上皮內瘤樣病變患者做了宮頸錐切術後宮頸病變仍持續存在。

因此，該方法僅用於診斷而非治 療，其絕對適應證是排除宮頸(微小)浸潤癌，以決定妊娠結束的時間和方式。

否則，宮頸錐切儘量等到產後進行。

Leep刀錐切易造 成早產、流產、出血、胎膜早破和絨毛膜羊膜炎等，其中出血風險隨著孕周的增加而上升。

冷刀錐切同樣存在著上述風險。

有報導大約5%～15%的患者會出現大 出血，25%的患者可能出現自然流產，50%的患者會重複出現宮頸上皮內瘤樣病變。

Robova等研究顯示，為最大限度地減少自然流產和出血，為排除宮頸 (微小)浸潤癌而進行的宮頸錐切理想時間是孕24周前，特別是孕14～20周。

孕24周後，錐切活檢應被延遲至胎兒成熟、結束分娩後再進行。

此外，妊娠期 不能行宮頸搔刮術，可用細胞毛刷代替，以防胎膜早破。

部分學者提出，為了減少錐切的風險，推薦僅行"硬幣狀"切除移行帶區，而非 圓錐狀切除這樣可以減少風險。

"硬幣狀"切除因為切除深度較淺，對於宮頸管的影響小，因此出血少，產科併發症減少。

錐切手術應該在手術室進行，因為可以進 行適當的麻醉，充分暴露手術視野，消毒更嚴格，準備更充分，減少了併發症的產生。

3. 具體診斷和篩查路徑：見圖1。

(1)妊娠期細胞學檢查結果為不典型腺上皮細胞(AGC)-宮頸管原位癌(AIS)、高度鱗狀上皮內瘤樣變(HSIL)、非典型鱗狀細胞(ASC- H)，需要立即行陰道鏡檢查；如果細胞學檢查為LSIL，患者年齡>20歲，建議行陰道鏡檢查，患者年齡<20歲，推薦產後6周重複行細胞學 檢查，或者聯合HPV檢測；如果細胞學檢查結果為診斷不能明確意義的不典型鱗狀上皮細胞(ASC-US)，患者年齡>20歲，推薦進一步行高危型 HPV檢測，若高危型HPV檢測結果為陽性，應該進行陰道鏡檢查，若高危型HPV檢測結果陰性，或者患者年齡<20歲，建議產後6周複查。

(2)需要進行陰道鏡檢查的患者，如果陰道鏡檢查結果正常或者結果為宮頸上皮內瘤變Ⅰ，建議隨訪，產後複查；若陰道鏡檢查結果為宮頸上皮內瘤變Ⅱ，建議 每3個月重複陰道鏡檢查，如果仍然為宮頸上皮內瘤變Ⅱ，可以繼續隨訪至產後6周，行陰道鏡檢查，必要時活檢；如果陰道鏡檢查懷疑為宮頸上皮內瘤變Ⅲ或者懷 疑浸潤癌，需要活組織檢查，活檢結果為浸潤癌，參考宮頸癌的治療，如果活檢結果為宮頸上皮內瘤變或者結果正常，就每3個月複查，直至產後6周，重複陰道鏡 檢查或者必要時活檢。

4. 妊娠期影像學的診斷：宮頸癌患者合併妊娠，可以在特定的條件下進行相關影像學方面的檢查。

超聲檢查屬 於無創檢查，較為安全，因此在整個孕期都可以選擇。

超聲檢查在胎兒的生長和發育的檢查方面具有舉足輕重的地位，因此在這個問題上學者們基本不存在爭論。

超 聲檢查對於宮頸癌的病情監護方面意義不大，可能在測量腫瘤體積的變化方面有一定的幫助。

對於宮頸癌患者的疾病評估，比較有意義的 是CT和MRI，其中MRI在軟組織分辯方面更為有效。

放射學專家認為，妊娠中晚期行MRI檢查是安全、可行的，對於評估患者病情的變化，包括病灶體積的 變化、浸潤情況、宮旁侵犯情況以及淋巴結轉移的情況都有積極的意義，尤其是在評估淋巴結轉移、宮旁軟組織受累等方面起到決定性作用，幫助醫師了解患者是否 存在著手術的機會。

因此在妊娠中晚期嚴密監護時，可以考慮是否選用此項檢查。

當觀察到病情變化，及時調整治療方案。

MRI的缺點是不能夠對於全身整體狀況 作出評判，對於遠處的轉移不能發現，除非全身掃描。

目前在腫瘤治療隨訪方面應用日益廣泛的PET-CT在全面評估腫瘤在全身的生 長擴散有著積極明確的意義，非常適合用來評估惡性腫瘤患者的疾病狀態，但是對於妊娠期孕婦不太合適，主要的原因有兩個方面：第一是擔心PET-CT檢查需 要應用同位素，會產生放射線，可能對胎兒的生長發育具有負面的影響；第二個原因是生長代謝比較旺盛的組織往往在PET-CT檢查是呈現陽性反應，胎兒在母 體生長發育期間，包括胎盤等部位代謝活躍，可能出現假陽性反應，所以結果會受到影響不夠客觀，還需要進一步研究探索。

四、鑑別診斷

妊娠期宮頸癌的鑑別診斷和非孕期類似，需要和下列疾病相鑑別，主要的診斷依據是病理檢查。

(1)宮頸良性病變：包括宮頸柱狀上皮異位、宮頸息肉、宮頸子 宮內膜異位症、宮頸腺上皮外翻和宮頸結核性潰瘍等。

(2)宮頸良性腫瘤：宮頸內膜下肌瘤、宮頸管肌瘤、宮頸乳頭狀瘤。

(3)宮頸惡性腫瘤：原發性宮頸惡性 黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、轉移性癌。

(4)妊娠期蛻膜息肉。

五、治療

見圖2。

妊娠期的處理原則應該儘量 傾向於保守治療，因為妊娠期篩查和診斷的敏感性和準確程度沒有下降，孕婦因為較年輕，出現自然緩解的可能性較高，並且，孕期真正出現浸潤性宮頸癌的機率還 是較少的。

制訂診療方案應該根據宮頸癌的期別及妊娠時限，原則上早期宮頸癌選用手術治療，中期、晚期採用放射治療。

妊娠早、中期治療應該主要以治療母體腫 瘤為主要考慮，而妊娠24周以後則應該綜合考慮母體和胎兒兩個方面的因素來制訂合理的治療方案。

(一)胎兒因素

1. 早期妊娠合併宮頸癌的處理原則：早期妊娠合併宮頸癌指的是妊娠12周以內的妊娠合併宮頸癌，這類患者往往在妊娠前就出現宮頸癌的相關症狀和表現， 但是，由於種種原因的限制，未能引起患者的注意，從而延誤了診斷和治療。

當早期妊娠合併宮頸癌的診斷成立時，需要根據患者的要求以及臨床分期來決定治療方 案。

如果病變是早期，FIGO臨床分期限於Ⅰa1期時，若患者有生育要求，要求保留以後的生育功能，可以先行人工或者藥物流產，待到月經恢復以後，可以行宮頸錐切手術，起到診斷和治療作用，然後再根據錐切的病理結果決定是否需要進一步的治療。

另外一項選擇就是如果患者強烈要求繼續妊娠，此時因為疾病較早期，存在著繼續妊娠而疾病不會突然迅速進展的可能，所以應該說具有繼續妊娠的客觀條件，經 過和患者充分的溝通，如果患者了解繼續妊娠的風險，強烈要求繼續妊娠，也可以嚴密觀察，繼續妊娠下去，等到胎兒肺成熟時(根據羊水試驗，不要求一定足月) 剖宮產結束妊娠。

若患者在監護下完成本次生育，沒有再次生育的要求，那麼可以在剖宮產的同時切除子宮。

如果患者在監護下完成本次生育，仍然有保留生育功能 的願望，推薦在產後行宮頸錐切手術，根據錐切的病理結果制訂是否保留生育功能的方案。

需要提醒的是，隨訪的過程要求嚴格，每6～8周需要重複行陰道鏡檢 查，以防疾病出現意外進展。

如果患者沒有生育要求，可以直接行子宮切除手術(可以包括胎兒在宮內)[6]。

如果病變在FIGO分 期Ⅰa2～Ⅰb1期，這個階段等待胎兒發育成熟需要很長的時間，具有較高的風險，除非患者有強烈的生育要求，因此一般不建議妊娠繼續下去，需要人工終止妊 娠，然後決定進一步的治療。

終止妊娠以後患者如果仍然有生育要求，可以根據患者的個體情況，決定手術方案。

推薦行根治性宮頸切除聯合功能重建手術，手術有 一定的適應證：(1)要求保留生育能力；(2)無不育臨床證據；(3)一般認為適應證為Ⅰa2～Ⅰb1期，腫瘤直徑<2 cm，無脈管浸潤；(4) 陰道鏡下無宮頸管內膜侵犯；(5)CT、MRI檢查無淋巴結轉移證據；(6)向患者充分解釋手術方式及預後，簽署知情同意書。

根治性宮頸切除手術也可以用 於病理類型為腺癌的患者，但是資料有限，並非禁忌證。

終止妊娠以後若患者沒有保留生育功能的要求，那麼可以根據FIGO的臨床分期，行根治性 子宮切除手術，是否保留卵巢要根據患者的具體情況而決定。

另一個治療方案是，患者沒有保留生育功能的要求，那麼可以直接行根治性子宮切除手術(含有胎 兒)，是否保留卵巢視情況而定[7]。

若患者對於本次妊娠非常期望，強烈要求保留胎兒，經過和患者充分溝通交流，知情同意以後， 也可以在嚴密監護下繼續本次妊娠。

監護的要求同前，每6～8周行陰道鏡檢查，若發現異常，及時做出治療方案的調整。

經過嚴密監護，在胎兒肺成熟以後，可以 剖宮產結束妊娠，同時行根治性子宮切除，術後根據病理結果決定是否需要進一步治療，比如放療、化療等。

妊娠早期，FIGO分期為 Ⅰb2～Ⅱb1期的患者此時可選擇餘地不大，這種情況下需要更多考慮母親的安全，犧牲胎兒的利益。

因為繼續本次妊娠，等待胎兒肺成熟的時間較長，風險較 高，通常推薦的方案是立即結束妊娠，可以通過外照射放療，胎兒死亡流產，繼續完成放射治療。

如果放射治療不能夠引起胎兒死亡流產，就必須人為干涉，比如藥 物引產或者直接剖宮取胎，手術的同時行根治性子宮切除手術。

有學者認為也可以不用放療，直接剖宮取胎，同時行根治性子宮切除手術。

因為放療設備、手術技巧 等方面客觀條件的不同，國內外學者在如何處理本期宮頸癌的問題上存在學術上的爭議，國外更推薦行放射治療，捨棄手術[8]，國內學者通常更傾向於手術治 療，這需要進一步探索。

個別妊娠早期，FIGO分期為Ⅰb2～Ⅱb1期的患者強烈要求保留胎兒，此時需要和患者認真討論保留胎兒 的風險和代價。

個別堅決要求保留胎兒的患者，經過嚴格的監護，如果疾病沒有出現意外的進展，那麼可以在妊娠的中晚期，考慮給予患者必要的化療，目的是控制 腫瘤的生長速度，同時不給胎兒帶來嚴重的副作用。

化療後，大約在妊娠不超過33周，經過羊水穿刺檢查，證實胎肺成熟以後，行剖宮產結束妊娠，同時行根治性 子宮切除手術。

國外的學者往往不建議此期的患者手術治療，認為可以在剖宮產以後，行根治性放射治療，聯合化療[9]。

早期妊娠患 者如果FIGO臨床分期為Ⅱb2～Ⅳa期，治療方案基本統一，首先採用放射治療結束妊娠，繼續根治性放療。

如果放射治療未能引起胎兒流產，需要人工干預， 流產後繼續根治性放射治療。

因為此期的患者往往失去手術的機會；個彆強烈要求保留胎兒的患者，其處理和前述相似，嚴密觀察下，必要時給予新輔助化療，待胎 兒肺成熟後，剖宮產結束妊娠，然後給予根治性放療。

FIGO臨床分期為Ⅳb期的早期宮頸癌患者，治療原則是盡力挽留母親的生命，選用藥物或者手術終止妊娠，然後行化療等輔助治療。

2. 中期妊娠合併宮頸癌的處理：中期妊娠臨床上指的是孕13～27周，此期患者若發現宮頸癌，治療方案根據其FIGO臨床分期而定。

FIGO分期為Ⅰa1期的患者，若要求希望保留胎兒，繼續妊娠，可以在嚴密監護下繼續妊娠，等到胎兒成熟或足月時行剖宮產結束妊娠。

患者希望繼續保留生 育功能，則產後行宮頸錐切手術；不保留生育功能時，可以剖宮產的同時或者產後行子宮切除手術。

此期的患者若沒有保留胎兒的要求，但是希望能夠保留未來的生 育功能，可以在引產後行宮頸錐切手術。

若患者也不希望保留以後的生育功能，可以直接行子宮切除手術(胎兒在子宮內)。

FIGO分 期為Ⅰa2～Ⅰb1的患者，希望繼續本次妊娠，完成生育，可以在嚴密監護下繼續妊娠，到孕32～33周時，檢查羊水證實胎兒肺成熟後，行剖宮產結束妊娠， 同時行根治性子宮切除手術。

患者若沒有繼續妊娠的要求，可以直接行根治性子宮切除手術。

術後根據有無影響預後的高危因素，決定是否需要進一步治療。

上述治 療方案得到大多數學者的認同。

另外一個方案還存在著爭議，此期的患者，如果希望保留以後的生育能力，部分學者認為可以先行藥物或者人工的方法終止妊娠，產 後行根治性宮頸切除，聯合功能重建。

在產後等待手術的過程中，考慮給予新輔助化療。

妊娠中期，FIGO臨床分期為Ⅰb2～Ⅱb1 的患者，如果希望繼續妊娠，需要考慮是否需要聯合應用新輔助化療，等待到孕32～33周時，檢查羊水證實胎兒肺成熟後，行剖宮產結束妊娠，同時行根治性子 宮切除手術。

也可以剖宮產以後行根治性放射治療。

如果不希望繼續妊娠，沒有生育要求，可以先行放射治療，胎兒流產以後繼續放射治療，或者根治性子宮切除。

如果放射治療未能導致胎兒流產，那麼需要藥物或者剖宮取胎手術終止妊娠。

妊娠中期，FIGO臨床分期為Ⅱb2～Ⅳa的患者，失去 手術的機會，如果有繼續妊娠的要求，可以加用新輔助化療，待到孕32～33周時，檢查羊水證實胎兒肺成熟後，行剖宮產結束妊娠，術後行根治性放射治療。

如 果沒有繼續妊娠的要求，那麼就行放射治療，引起胎兒流產，繼續放療。

胎兒如果不流產，需要採用藥物或者剖宮取胎等方法終止妊娠。

妊娠中期，FIGO臨床分期為Ⅳb的患者，此時需要認真結合患者要求，評估治療方案的效果和風險。

患者孕周若是<20周，多數學者主張立即採用藥物 或者手術終止妊娠，然後進行放化療。

若是孕周>20周，患者仍然堅持繼續妊娠的要求，那麼可以試用新輔助化療，待到孕32～33周，檢查羊水證實胎 兒肺成熟後，行剖宮產結束妊娠，術後行放化療。

3. 妊娠晚期合併宮頸癌的處理：妊娠晚期指的是妊娠28周以後，此時距離有生機兒的時間較短，制訂治療方案時需要更多的考慮胎兒成活的可能性。

晚期妊娠合併FIGO臨床診斷為Ⅰa1期宮頸癌的患者，由於此時疾病非常早期，如果患者仍然希望繼續本次妊娠，保留胎兒，那麼可以在監護下繼續妊娠，等 到孕足月或者根據羊水測定，胎肺成熟時剖宮產。

如果有保留生育功能的要求，產後行宮頸錐切手術；沒有保留生育功能的要求，就在剖宮產同時行子宮切除手術。

患者如果不希望繼續妊娠，已經沒有生育要求，可以直接行子宮切除手術；如果希望保留未來的生育功能，可以在人工終止妊娠，產後行宮頸錐切手術。

晚期妊娠合併FIGO臨床診斷為Ⅰa2～Ⅰb1期宮頸癌的患者，沒有生育要求，可以直接行根治性子宮切除，或者在人工終止妊娠以後行根治性子宮切除手 術。

如果患者仍然希望繼續本次妊娠，可以在嚴密監護下等到孕32～33周，檢查羊水證實胎兒肺成熟後，行剖宮產結束妊娠，剖宮產當時行根治性子宮切除手 術；如果患者希望保留以後的生育功能，可以考慮產後給予新輔助化療，6周後行根治性子宮頸切除，聯合功能重建手術。

晚期妊娠合併 FIGO臨床診斷為Ⅰb2～Ⅱb1期宮頸癌的患者，如果希望繼續妊娠，可以給予新輔助化療，待到孕32～33周，檢查羊水證實胎兒肺成熟後，行剖宮產結束 妊娠，剖宮產當時行根治性子宮切除手術；也可以剖宮產以後行根治性放療。

如果患者沒有生育的要求，那麼可以直接行根治性子宮切除手術；或者直接行放化療。

如果放療沒有引起流產，那麼可以給予藥物或人工終止妊娠，然後繼續放射治療。

妊娠晚期，FIGO臨床分期為Ⅱb2～Ⅳa的患者， 基本失去手術的機會，如果有繼續妊娠的要求，可以加用新輔助化療，待到孕32～33周時，檢查羊水證實胎兒肺成熟後，行剖宮產結束妊娠，術後行根治性放射 治療。

如果沒有繼續妊娠的要求，那麼就行放射治療，引起胎兒流產，繼續放療。

胎兒如果不流產，需要採用藥物或者剖宮取胎等方法終止妊娠。

妊娠晚期，FIGO臨床分期為Ⅳb的患者，此時需要認真結合患者要求，評估治療方案的效果和風險。

若是患者堅持繼續妊娠的要求，那麼可以試用新輔助化 療，待到孕32～33周，檢查羊水證實胎兒肺成熟後，行剖宮產結束妊娠，術後行放化療。

患者沒有生育要求，立即行剖宮取胎，然後給予聯合化療。

(二)新輔助化療的問題

晚期宮頸癌患者，多數學者不主張通過新輔助化療來延期分娩，已經發表的文獻表明，延期分娩可能會給孕婦帶來不良影響。

孕婦如果堅決要求延期分娩，那麼只 有通過新輔助化療來推遲分娩。

關於妊娠期宮頸癌患者採用新輔助化療的報導不多，Marker等報導2例在妊娠中期診斷為局部晚期宮頸癌，採用順鉑化療後腫 瘤體積明顯縮小，完成生育後行根治性子宮切除手術，1例患者5個月後復發，另外一個隨訪2年，未見腫瘤復發的跡象，嬰兒隨訪至今，未見不良反應。

Marana等報導1例妊娠14周診斷為宮頸癌的患者，孕17周、20周給予順鉑聯合博萊黴素化療，孕婦以後拒絕任何治療。

結果孕婦在產後1年死亡，嬰兒 隨訪3年未見神經系統發育不良。

我們治療1例宮頸癌合併妊娠患者，孕27周時診斷為宮頸癌Ⅰb2期，分別在妊娠27周、妊娠29周時給予紫杉醇聯合順鉑新 輔助化療2次，妊娠33周時行剖宮產，同時行根治性子宮切除手術，術後給予放射輔助治療，隨訪1年，至今患者未見復發跡象，嬰兒未見化療不良影響。

還有一 些病例在孕24周以後採用順鉑聯合紫杉醇化療，長期隨訪，胎兒未見不良反應。

Caluwaerts等報導1例患者，孕15周診斷為宮頸鱗癌Ⅰb1期，行6 個療程順鉑治療後，孕32周時行剖宮產，同時進行根治性子宮切除和淋巴結清掃術。

產後10個月嬰兒正常，母親無復發。

理論上分 析，任何一種化療藥物都可能致畸，其致畸率依賴於孕齡、藥物種類和劑量。

孕12～36周的致畸風險率與一般人群相同，為1%～3%，主要引起胎兒生長受 限、胎死宮內和早產等。

需強調的是，腫瘤本身的作用、腫瘤或化療藥物引起的食慾不良以及早產都可影響胎兒[10]。

因此，不應單純認為胎兒的不良反應只是 由化療引起的。

Peres等觀察了化療對妊娠的影響，報導了14例孕婦採用化療，15例對照組未採用化療，結果發現化療可能導致低體重新生兒、新生兒成熟 障礙以及死胎，未發現胎兒畸形。

通常可能引起新生兒畸形的化療藥物有MTX、5-FU、環磷醯胺以及苯丁酸氮芥。

傳統觀念認為， 妊娠前3個月是胎兒各個器官定向分化的關鍵時期，這個時候採用化療藥物，可能會導致胎兒的畸形。

目前還缺乏大樣本的臨床研究，綜合妊娠合併肺癌、妊娠合併 乳腺癌等資料的臨床研究發現，在妊娠中晚期，使用紫杉醇、順鉑聯合化療，未見胎兒畸形的報導。

針對宮頸癌的最有效的細胞毒藥物是順鉑和紫杉醇。

Cardonick等回顧分析376例因各種惡性腫瘤行新輔助化療的產婦顯示，胎兒和新生兒死亡率分別為5%和1%，胎兒生長受限7%，早產5%，短暫的 骨髓抑制者4%，認為孕12～36周使用新輔助化療相對安全。

化療後分娩應延遲3～4周，不僅有助於恢復骨髓抑制，而且還能通過胎盤清除胎兒體內的細胞毒 反應。

孕35周後不應進行化療，此時因胎兒可存活，應立即終止妊娠，母體按宮頸癌的原則處理。

因此，順鉑聯合紫杉醇化療可以應用於宮頸癌的治療，病情需要 時可以採用此方案進行新輔助化療。

需要提醒的是，關於妊娠合併宮頸癌的新輔助化療，目前尚無肯定的結論，還需要進一步觀察。

(三)關於分娩途徑的選擇

關於妊娠合併宮頸癌患者分娩方式的選擇還有很多爭論，目前多數學者傾向於FIGO臨床分期為Ⅰa1期，錐切邊緣陰性的患者可以陰道分娩，剖宮產適應於有 產科指征的患者。

對於更高級別病變的患者，由於擔心陰道分娩存在幾個方面的潛在風險，更主張剖宮產(或者剖宮取胎)。

主要的風險有以下幾點：(1)經過陰 道分娩，由於宮頸的充分擴張，有可能造成腫瘤細胞進入淋巴脈管間隙，或者進入宮頸管，引起疾病的擴散。

(2)陰道分娩的患者由於病灶的存在，有腫瘤組織裂 傷發生大出血的危險。

(3)由於病灶較大，多數合併病灶表面的感染、壞死，陰道分娩宮頸擴張，可能導致感染擴散，引起膿毒血症或者敗血症。

(4)個別患者 由於病灶體積較大，可能造成梗阻性難產。

(5)陰道分娩過程，宮頸擴張，可能會引起宮頸撕裂傷。

(6)目前由於產婦營養狀況的改善，胎兒體重較大，多數產 婦陰道分娩時需要行會陰切開手術，這樣可能會導致腫瘤細胞在會陰切開處種植。

由於以上的原因，多數學者傾向於此類的患者應該行剖 宮產(或者剖宮取胎)來結束妊娠。

剖宮產也不是絕對安全，同樣存在著風險。

曾經有學者觀察到癌組織在剖宮產後腹部的瘢痕復發。

為了評估兩種分娩方式對於患 者的影響，Sood等學者觀察了56例診斷為妊娠合併宮頸癌的患者兩種分娩方式的預後，雖然臨床設計不是非常嚴謹，預後也受到很多其他因素的影響，但是作 者仍然觀察到經陰道分娩其復發率為56%，而剖宮產術後患者宮頸癌的復發率僅為14%。

另外還有學者觀察到患者的預後較好與剖宮有較為密切的聯繫，但是， 仍然有學者未觀察到這種差別。

需要提醒的是，如果患者需要剖宮產，那麼手術切開子宮應該在宮體部的上段，縱行切開，取出胎兒，這樣避免損傷子宮下段乃至宮頸，減少對於腫瘤組織的刺激和創傷，對於術後的病理診斷，也能夠提供較為完全的信息。

還有一些學者觀察到經過宮頸癌患者陰道分娩後會陰切開處的復發，雖然積極治療，但是效果不好。

Cliby等收集4例宮頸癌陰道分娩後會陰切開處復發的患者，其中3例患者死亡，預後非常不理想，其他學者也觀察到這種現象。

雖然截至目前，存在的證據不是非常確切，但是仍然推薦患者接受剖宮產更為合適，另外，情況需要時，剖宮產當時還可以進行根治性手術，對於患者還是有一定的好處。

(四)妊娠期宮頸癌的監護

妊娠期宮頸癌患者的監護實際上應該由產科醫師和婦科腫瘤醫師共同分擔。

產科醫師需要按規定的計劃，進行胎兒發育方面的監護。

妊娠早期包括胎兒早期畸形的 篩查、胎兒生長發育的篩查，嚴密觀察胎兒的生長發育情況。

中晚期妊娠需要進行更為仔細的檢查，包括胎兒畸形的三級篩查，胎兒發育成熟度的檢查、胎心監護等 方面全方位的檢查，直至胎兒發育成熟，結束妊娠。

婦科腫瘤方面的檢查主要集中於對腫瘤生長情況和可能的轉移情況的評估。

宮頸癌患 者合併妊娠，需要繼續妊娠存在著極大的風險，因此需要嚴密的監護。

疾病早期時，包括CIN、宮頸癌Ⅰa期，需要仔細隨訪，每4～6周(也有學者提倡6～8 周)進行宮頸細胞學檢查和陰道鏡檢查，發現疾病變化，及時更改治療方案[11]。

FIGO臨床分期為Ⅰb期以上的患者，需要更加嚴密的追蹤觀察。

除了每4周進行陰道鏡檢查以外，還需要使用測量工具，嚴密測量病灶的大小，了解病灶的變化，及時作出處理。

必要時給予新輔助化療，減慢病灶的生長速度，等到胎兒基本發育成熟，再手術治療。

婦科腫瘤醫師需要和產科醫師密切配合，共同關注胎兒和孕婦的病情變化，及時作出最有利的處理。

(五)影響預後分析

由於妊娠期宮頸癌發病率比較低，因此很難收集到非常可靠的大樣本的臨床資料，因此對於作出影響患者預後的結論比較困難。

很多學者認為其預後和非妊娠期相 比較沒有太大的差別。

Takushi觀察了28例患者，包括立即開始治療和延期治療的患者，只有1例患者復發。

Sood等觀察了26例妊娠合併宮頸癌患 者，18例患者屬於FIGO臨床分期為Ⅰb2期以上，其總的5年生存率為62%。

中國醫學科學院腫瘤醫院分析11 099例宮頸 癌患者表明，宮頸癌合併妊娠患者(458例)與一般宮頸癌患者(10 641例)相比，5年存活率低，其中宮頸癌合併妊娠患者為47.6%，一般宮頸癌為 69.4%；各臨床期別皆較低：臨床Ⅰ期宮頸癌合併妊娠的存活率為80.0%，一般宮頸癌的存活率為94.1%：臨床Ⅱ期宮頸癌合併妊娠的存活率為 69.0%，一般宮頸癌為82.1%：臨床Ⅲ期宮頸癌合併妊娠的存活率為37.3%，一般宮頸癌為63.3%：臨床Ⅳ期宮頸癌合併妊娠的存活率為 8.3%，一般宮頸癌為25.4%。

Jones等綜合多家醫院的文獻報導，1172例宮頸癌中合併妊娠161例，妊娠和非妊娠組生存率相似，但隨妊娠早、中、晚期(以3個月計算)的變化生存率下降。

有學者觀察13例妊娠期宮頸癌的預後，分析認為有幾個因素可能與預後有關[12]。

第一是宮頸癌的分化程度，分化越低，預後越差；第二是腫瘤體積，體積 越大，預後越差；第三是淋巴結轉移狀況，沒有轉移者預後好；第四是產褥期宮頸癌的預後較差。

綜合分析上述影響因素，其中前3項影響因素和非孕期宮頸癌的預 後影響因素相同，只是最後一個因素特殊，可能和妊娠期孕激素升高，免疫能力下降，孕期宮頸血液循環豐富，淋巴引流狀態活躍有一定的關係。

總的來說，妊娠期宮頸癌患者的預後可能和FIGO臨床分期以及採取的治療方案有著密切的聯繫。

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