專欄 | 和癌症作鬥爭：「安吉麗娜·朱莉效應「 BRCA基因突變和預防

菠蘿

本名李治中，清華大學生物系本科，美國杜克大學癌症生物學博士，現擔任美國諾華製藥癌症新藥開發部資深研究員，實驗室負責人。

愛好科普和公益事業。

著有《癌症·真相：醫生也在讀》，抗癌衛士特約撰稿人。

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著名影星安吉麗娜·朱莉2013年為了預防乳腺癌而果斷切除了雙側乳腺。

上周，她再次在紐約時報上撰文，宣布已經切除了卵巢和輸卵管。

世界再次譁然！

她這次切除卵巢和上次切除乳腺是同一原因，都是源於她攜帶了遺傳性的BRCA1突變基因。

BRCA1不是致癌基因，而是防癌基因，朱莉由於丟失了這個基因，變得比普通人更容易得癌症，尤其是乳腺癌和卵巢癌。

朱莉家人中有三位女性年輕時都患有這兩種癌症，因而引起了她的注意。

後續基因檢測也確認了她攜帶有BRCA1突變，統計數據預測朱莉70歲之前患乳腺癌和卵巢癌的幾率超過50%。

恐怕還沒有人能像朱莉一樣靠一個人引起全世界人們對某種癌症問題的關注。

現在大家已經用「朱莉效應」這個詞來形容朱莉事件對癌症預防和癌症篩查項目的影響和推動力。

如果說兩年前的「朱莉效應1」，讓很多人第一次知道了BRCA1基因突變和癌症基因檢測，導致做BRCA1基因檢查項目的人數增加了無數倍，分子檢測公司賺得不亦樂乎。

那這次的「朱莉效應2」呢？

她的忠實粉絲，說她壯士斷腕，果斷異常，說她丟車保帥，有大將之風，但我猜更多普通女性只有一個問題：她真的有必要對自己那麼狠，做得這麼絕嘛？如果不幸地發現自己或者家人帶有BRCA1或者BRCA2突變，女性是否都應該義無反顧地和朱莉一樣，在切除乳腺後，繼續切掉卵巢麼？

菠蘿直接告訴你答案：切不切都可以，這是一個拼機率拼人品的個人選擇問題。

但在任何人做決定之前，至少應該知道下面一些基本事實。

誰應該去做BRCA1/2檢測？

只推薦高風險人群做這個測試。

什麼是高風險人群？指的是如果家族（尤其是直系血親）里滿足下面的幾條之一：

50歲前得乳腺癌

一人兩側乳房都得乳腺癌

一人同時得乳腺癌和卵巢癌

多人得乳腺癌或卵巢癌

有男性乳腺癌（是的，男的也會得乳腺癌！）

單獨的親人發病並不能說明你就是高風險。

最科學的確定方法是給已經患癌症的人做基因檢測，發現確實有遺傳BRCA1/2基因突變，那他們的近親就確定是高風險了。

小孩是否應該去做BRCA1/2檢測？

不應該！即使這個小孩有家族史，屬於高風險人群，美國癌症協會也不推薦任何小孩接受BRCA1/2基因測試。

原因主要有以下兩點：

知道了突變也沒有特別能預防癌症發生的辦法，徒增心理壓力（小孩在發育期是不可能像朱莉一樣摘去乳腺或者卵巢的）

BRCA1/2基因突變導致兒童癌症的例子極罕見，因此小孩在成人前可以認為是安全的。

BRCA1/2相關癌症高發期在35歲以後，因此，即使擔心家族遺傳，也應該等小孩成人以後和醫生商量，再作決定是否需要測試基因，和測試後是否需要做後續的預防措施。

BRCA基因檢測風險是什麼？

任何基因檢測都是有假陽性和假陰性的，BRCA測試也不例外。

因此你去任何一家公司做檢測，都有大概5%~10%的機率出現「測出你有突變其實沒有」（假陽性）或者「測出沒有突變但其實有」（假陰性）的情況。

我認為更大的風險是測序結果可能被誤讀。

BRCA基因突變有上千種，不同人，或者不同家庭的遺傳的BRCA突變是不一樣的。

雖然其中多數都會增加癌症發生機率，但也有不少突變對癌症是沒有影響的。

如果解讀基因檢測報告的人缺乏正確知識，見到BRCA1/2突變就說風險很高，那很可能會造成錯誤手術。

去年美國已經報導4例由於錯誤BRCA基因突變解讀而導致不必要的乳腺或卵巢摘除手術（1）。

現在中國和美國的基因檢測機構很多，因為買儀器和做銷售並不難，但多數沒有很強的基因解讀團隊，現在大家還處在只管使勁測，不管仔細分析的狀態，這是非常危險的。

預防性切除手術有什麼好處？

研究已經證明，如果攜帶BRCA1/2突變，切除乳腺幾乎可以完全避免乳腺附近癌症發生。

而切除卵巢不僅顯著降低卵巢附近癌症發生幾率（減少80%~90%），同時還會降低乳腺癌發生幾率（減少~50%），原因是卵巢分泌的雌激素對乳腺癌有促進作用，切除卵巢後雌激素分泌大大減少，導致乳腺癌發病幾率也跟著降低。

因此這類「預防性切除手術」在控制癌症上的效果是毋庸置疑的（2）。

在美國，預防性切除手術在有家族病史的病人身上是比較常見的。

如果確定有遺傳性BRCA1/2基因突變，20%左右的美國人會選擇切除乳腺，切除卵巢和輸卵管的也有20%到30%。

在中國，由於醫療理念，臨床經驗和整體醫療水平和美國有很大不同，很多醫生是不推薦預防性切除卵巢的。

預防性切除手術有什麼壞處？

首先手術都是有風險的，從麻醉開始，手術每一步都不是100%安全的。

除此之外，切除乳腺的壞處主要在於美觀和心理變化。

而切除卵巢則有非常直接的生理影響。

卵巢是卵子和雌激素的的產生地點，切除卵巢最明顯的影響包括：

失去自然懷孕能力（如果子宮完整，仍可以人工受精懷孕）；

提前進入女性更年期，出現大量性相關問題，臉部發紅髮燙，情緒容易激動焦慮，長期失眠，記憶力衰退等等；

出現明顯骨質疏鬆；

增加各類心血管疾病機率；

卵巢切除手術造成的更年期症狀比正常的更年期症狀更為嚴重，平時進入更年期是一個跨越很多年的緩慢的過程，會給身體很長時間準備和適應。

而手術則是導致激素瞬間消失，對身體的衝擊難以想像。

絕大多數做了卵巢切除手術的人都得長期服用人造雌激素，以減少相關的副作用。

但即使服用雌激素，也和身體自己能產生激素有很大區別，很多做了卵巢切除手術的女性都會出現不同程度的心理和精神疾病，比如抑鬱，焦慮等。

不做手術有別的選擇麼？

要說明的是，切除乳腺，卵巢並不能100%預防癌症，因為BRCA1/2突變人群切除乳腺和卵巢後，仍有更高機率發生胰腺癌等別的癌症。

由於切除手術並不能100%避免癌症發生，且帶有巨大的長期副作用，因此不少人選擇放棄這個手術。

其他的一些選擇包括：

常規篩查。

比如每年做乳房造影，可以幫助發現早期的乳腺癌，降低風險。

對於卵巢癌，現在並沒有特別好的早期檢測方式。

包括朱莉用的CA-125癌症標記物或者炎症因子這類指標都無法可靠地檢測到早期的卵巢癌，絕大多數時候這些癌症標記物的上升都和癌症沒有任何關係。

預防性藥物。

有研究表明長期使用口服避孕藥能使BRCA1/2突變女性的卵巢癌發病率降低40%~50% （3）。

另外服用荷爾蒙類藥物，比如他莫昔芬有可能降低乳腺癌發病率。

治療性藥物。

過去10年，藥廠一直在努力開發新靶向藥物來選擇性殺BRCA1/2基因突變的癌細胞，幸運的是，最近多家藥廠開發出了一類新的抗癌藥物叫「PARP抑制劑」。

第一個此類藥物Olaparib去年被批准在美國上市，專門用於治療BRCA突變的卵巢癌。

可惜這類藥物在國內還沒有，中國預計最少會晚2~3年。

我應該像朱莉一樣選擇麼？

簡單來說，朱莉在手術風險和嚴重術後副作用，與70歲之前50%左右的卵巢癌幾率之間，選擇了前者。

我相信不同人在面臨這種選擇題時一定會有不同的決定。

如果這個患癌機率是5%，或者是90%，可能選擇會容易很多，50%確實是一個非常難的機率。

朱莉覺得對自己最重要的是能和小孩一起長大，因此她果斷選擇了手術。

她做出了對她而言最好而且最正確的選擇。

我敬佩她的勇氣，並且100%支持她。

而如果另外一位女性，在完全相同的情況下，自己選擇不手術，通過調養身體來和50%的癌症機率賭一把，我也同樣佩服她的勇氣，並100%支持她！

這是一個沒有正確答案的選擇題，自己身體自己作主。

只要能懂得科學，並有專業機構幫助解讀基因檢測報告，在做出選擇後，就走自己的路，讓別人說去吧。

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