腸易激綜合徵、功能性消化不良、部分慢性胃炎和慢性膽囊炎的治療主要是對症處理和支持治療，但其療效常常不能令人滿意。

腸易激綜合徵等心身疾病是生物-心理-社會醫學模式的典型疾病，不僅需要治療疾病，更須關注影響疾病的環境因素和精神因素。

在診治這類患者的每一個環節中，都要特別注意醫患之間的溝通技巧及醫學模式的轉變，這是診斷、治療中的核心觀念。

從診療要點、快速診斷到用藥選擇，專家引領我們一步步理清消化科心身疾病診斷與治療的脈絡。

診療要點

心理障礙的問診

心身疾病的焦慮、抑鬱狀態和軀體化症狀是我們關注的重點，我們可把這些複雜的表現統一簡化至「心理障礙」這一概念之下。

這一概念所包括的臨床表現正是非精神科醫生容易遺漏，患者又不主動訴說的症狀，大致有以下內容必須重點詢問，並注意對患者行為模式的觀察。

因為伴有抑鬱的患者反應遲緩，對行為異常者的觀察及問診時要注意以下幾點。

主動問診（封閉式） 在患者適當敘述病史之後必須主動詢問易被患者忽略的症狀，例如是否有失眠、早醒、睡眠中斷；是否有情緒低落、興趣下降、生不如死、煩躁、焦慮、易激惹、坐臥不寧、乏力、記憶力減退、思維遲鈍、多汗、擔心害怕；是否在腰背、頸肩、四肢、胸部、舌尖及肝膽等部位有不定位、不定時、不同程度或不同性質的疼痛；是否有胸悶、心前區不適、心律不齊；消化系統是否有咽異物感、肛門部不適、排便不盡感等。

誇大問診及反向問診 抑鬱患者思維遲滯，反應遲鈍，有時須較強的語言提示來喚起患者注意，這樣的問診才能獲得準確信息。

必須詢問患者本人 主要以患者敘述為主，家屬可進行必要的補充。

不輕易否定或把某些敏感詞彙強加於患者 避開「焦慮、抑鬱」等敏感的詞語，而只使用「可能是某某神經遞質減少導致這種疾病」、「是一種亞健康狀態」、「升高神經遞質的藥可治療這種疾病」等話語。

心理障礙治療中注意的問題

患者取藥之後 部分心理障礙患者因素質敏感，往往只關注藥物的副作用，而忽略其治療作用。

這時，醫生應告知患者，只要從少量開始逐漸增至正規量，就會有效果。

例如患者服用大部分抗抑鬱藥半個月後，70%都會出現療效。

治療後的1~3日 起始治療時，部分患者感覺療效很好，可能是同服的苯二氮公式類等抗焦慮藥的作用或是「安慰劑」的作用。

此時一定要求患者堅持正規服藥，並告訴患者真正的療效還在後邊。

治療後1~3個月 此階段病情大大好轉，患者認為病已治癒，或迫於經濟問題而自動停藥的最為多見。

醫生須建議首次發病的患者一定要服藥半年，逐漸停藥，以降低復發率。

隨訪中注意的事項

病情及療效的再評估 經過一個階段的治療，患者的病情及精神心理症狀會逐步好轉，此時應告知患者，治療後遇到某些應激事件有可能復發，要注意預防，再進行治療仍舊有效。

不可給患者許諾100％的療效，以免其期望值過高而失望，加重心理負擔。

但必須注意的是有些症狀沒有好轉，可能是器質性病變引起，必須警惕並安排相關檢查，不斷地對診斷進行再審核。

若未合併器質性病變，必要時須加大藥量或換藥、聯合用藥。

藥物的副作用及處理 在獲得療效後的繼續治療中，要注意定期進行相關檢查，例如定期查肝功、血常規等以了解抗抑鬱藥等對肝臟、造血系統是否有影響，並作出相應的處理。

確係難治或重症有自殺傾向的患者，隨時轉精神科、心理科治療。

快速診斷

非精神科醫生做到「快速診斷」還須掌握一些方法和技巧。

把握問診相關線索 以下線索可直觀告知心理障礙罹患的可能，這些線索對有目的的問診，較快得出正確診斷有實用價值。

患者進行自我病情介紹時列出各種症狀，唯恐遺漏。

常見於各類神經症、焦慮症、抑鬱症、軀體化障礙等，符合率極高。

大量的化驗檢查單據。

這些檢查結果可能都陰性，或雖有一些陽性結果，卻不能解釋現有的各種症狀。

可見於一些器質性、功能性疾病伴心理障礙的患者，符合率較高（各科共有）。

過分關注自身，常把生理（如體表生理標誌劍突、腹直肌、波動的腹主動脈等）當病理（腫瘤）；排氣少不能緩解腹脹、腹痛，而強迫自己打嗝、肛門排氣、排便，但又排不出，客觀檢查無腹脹體徵，可見於慢性胃炎、功能性消化不良、腸易激綜合徵等。

口苦、口乾、舌苔厚、口腔異味、咽部異物感等。

這種「干」，不停的喝水也不能解除，所述說的「苦」，客觀上可能也不存在。

候診不耐煩，頻頻地叩門；說話滔滔不絕，很難打斷，但又缺乏邏輯和層次（焦慮的表現）。

人際關係緊張，時常埋怨他人，很難相互溝通。

全身不定時、不定位疼痛，鎮痛劑無效，難以用其他疾病解釋，入睡後或轉移注意力後疼痛消失。

病史長，症狀多，病情「複雜」。

於各大醫院就醫，經過多種藥物治療，皆暫時有效，療效不能持久。

夫妻分居（兩地工作除外，反映睡眠障礙及性功能障礙）。

期望快速但不刻意追求 醫生須在熟練的基礎上求快，經常有意識地考慮心理障礙的特點，熟悉相關診斷標準，熟能生巧，就可很快地發現，準確地作出診斷。

用藥選擇

消化科和其他非精神科的臨床醫生應對的疾病多為器質性病變伴輕重不同的心理障礙，雖有時可伴重症抑鬱，但更多情況下以輕中度焦慮、抑鬱為主。

因此，在用藥量和用藥種類的選擇上必須特別注意個體化治療，既不損害臟器功能，又達到抗焦慮、抗抑鬱的治療效果。

如此，既可使焦慮、抑鬱症狀得以控制，又因其得到控制而對原有疾病的恢復有著重要的意義。

抗焦慮、抗抑鬱藥的作用與副作用 目前上市的抗焦慮、抗抑鬱藥，由於作用機制不同，臨床療效的特點也不盡相同。

單一作用於某種神經遞質的藥物，副作用少、安全性好，但也有作用範圍受限的不足，有時需要換藥或聯合用藥才能起到良好的治療作用。

同樣，作用於多種神經遞質的抗抑鬱藥療效可能較好，但因影響多種神經遞質，其副作用也必然較大。

作為一個臨床醫生，不僅要有豐富的專科疾病診治經驗，也須是懂得心身疾病的專家，具有嫻熟的心身疾病診斷和抗焦慮、抗抑鬱藥應用技巧。

在使用藥物的過程中儘量使藥物的治療作用發揮到最大，而副作用減到最低，甚至使之成為治療某一疾病的「正作用」。

熟悉藥物作用機制，揚長避短優勢互補 對於藥物引起失眠伴性功能減退的患者或對苯二氮公式類藥物依賴的患者，可選擇曲唑酮。

該藥尤其適用於非精神科輕中度抑鬱的患者，可改善睡眠和性功能，也適用於抑鬱伴高血壓的患者。

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑療效不佳時可換成文法拉辛或三環類抗抑鬱藥等，也會獲得良好效果。

在這裡，一方面須明確藥物依賴的問題。

另一方面，使用抗焦慮、抗抑鬱藥必須服用足夠的時間，並且不宜突然停藥，必須緩慢停藥，否則容易引起撤藥綜合徵，而引起一些不適的症狀，可以表現為噁心、嘔吐、腸胃不適、心悸、手抖等，或出現原有病情復發或加重的現象，須與藥物依賴的反應有所區別。