綜合醫院焦慮、抑鬱與軀體化症狀診療專家共識—藥物治療

失眠、疼痛、乏力、全身不適、異常感覺及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖系統自主神經功能失調症狀是焦慮、抑鬱與軀體化患者的常見軀體症狀和主要就診原因，情感症狀往往被軀體症狀掩蓋，難以引起重視。

綜合醫院醫生不能正確識別處理，造成患者病情遷延，輾轉各處就診，大量消耗醫療資源，損害社會功能，甚至加劇醫患矛盾。

如何快速識別焦慮、抑鬱與軀體化症狀並運用有效手段進行干預成為綜合醫院醫生必須面對和迫切需要解決的問題。

為此，中華醫學會神經病學分會神經心理學與行為神經病學組組織相關專家按照循證醫學原則，參考美國精神病聯合會、加拿大焦慮障礙協會、美國臨床腫瘤學會等專業學會制定的最新指南，結合我國綜合醫院焦慮、抑鬱與軀體化症狀診斷治療的臨床實踐，形成本共識，以期為廣大綜合醫院臨床醫生提供借鑑與幫助。

共識全文發表於2016年12月《中華神經科雜誌》，以下為藥物治療部分：

綜合醫院焦慮、抑鬱與軀體化的治療

本共識的治療推薦參考了美國精神病聯合會、加拿大焦慮障礙協會、美國臨床腫瘤學會等制定的國際指南並結合國內臨床實踐及專家充分討論，供臨床醫生參考。

證據類別為：Ⅰ級證據———基於多個隨機對照實驗（RCT）的薈萃分析或至少兩項隨機安慰劑對照研究；Ⅱ級證據———至少一項納入安慰劑或活性對照的RCT 研究；Ⅲ級證據———基於樣本量足夠的非隨機對照研究或隊列研究；Ⅳ級證據———基於病例分析或專家意見。

推薦強度為：A 級推薦：基於循證醫學Ⅰ級證據或獲得大多數認可的Ⅱ級證據和高度一致專家共識；B 級推薦：基於循證醫學Ⅱ級證據和專家共識；C 級推薦：基於循證醫學Ⅲ級證據和專家共識；D 級推薦：基於循證醫學Ⅳ級證據和專家共識。

一、總體目標

治療的總體目標是儘可能緩解或消除焦慮、抑鬱與軀體化症狀，降低對軀體疾病影響，提高治療依從性，預防症狀復發，提高生活質量，維持良好社會功能。

分為以下幾種情況：（1）焦慮、抑鬱與軀體化與軀體疾病應激或治療等有關，應儘快控制症狀，病情穩定後可考慮逐步減藥或停藥；（2）慢性軀體疾病伴發焦慮、抑鬱與軀體化症狀應促使症狀持續緩解，防止症狀波動發展為慢性化，在急性期控制症狀後還需要繼續鞏固治療；（3）焦慮、抑鬱等達到「障礙」標準應按照急性期、鞏固期、維持期及停藥期全病程治療觀察。

二、治療原則

綜合醫院非精神科醫師應認識到焦慮、抑鬱與軀體化既與軀體疾病有關，又與患者人格特徵、認知特點、應對方式、應激事件、社會支持、經濟狀況等社會心理因素有關，應考慮綜合性治療策略。

症狀較輕者可給予健康教育和心理支持；程度較重、伴有嚴重失眠、精神痛苦顯著、嚴重影響軀體疾病治療或康復、共病藥物濫用、既往有發作史等，應考慮藥物治療或藥物聯合心理治療及物理治療，必要時請精神科醫師會診或轉診；重度抑鬱發作、復發性或難治性抑鬱、雙相情感障礙的抑鬱發作、存在自殺風險、伴有精神病性症狀或妊娠期、產後婦女的嚴重抑鬱、嚴重軀體形式障礙患者，應請精神科醫師會診或轉診。

三、藥物治療

（一）藥物種類

1. 新型抗抑鬱藥（綜合醫院常用劑量）：（1）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：選擇性抑制突觸前5-羥色胺能神經末梢對5-羥色胺的再攝取而獲得療效，代表藥物有氟西汀（20~40mg/d）、帕羅西汀（20~40 mg/d）、舍曲林（50~100mg/d）、氟伏沙明（100~200mg/d）、西酞普蘭（20~40mg/d）、艾司西酞普蘭（10~20mg/d）；（2）選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素（NE）再攝取抑制劑（SNRIs）：具有5-羥色胺和NE 雙重再攝取抑制作用，代表藥物有文拉法辛（75~225mg/d）和度洛西汀（60~120mg/d）；（3）NE 及特異性5-羥色胺能抗抑鬱劑（NaSSA）：通過增強NE、5-羥色胺能的傳遞及特異阻滯5-羥色胺2、5-羥色胺3受體，拮抗中樞NE 能神經元突觸前膜α2自身受體及異質受體發揮作用，代表藥物為米氮平（15~45mg/d）；（4） 5-羥色胺受體拮抗和再攝取抑制劑（SARIs）：通過拮抗5-羥色胺2受體，興奮其他受體特別是5-羥色胺1A 受體而發揮作用，主要代表藥物為曲唑酮（50~100mg/d）；（5）NE 和多巴胺再攝取抑制劑（NDRIs）：抑制神經元對5-羥色胺、NE 和多巴胺的再攝取，代表藥物為安非他酮（150~300mg/d）；（6）褪黑素受體激動劑和5-羥色胺2C受體拮抗劑：代表藥物為阿戈美拉汀（25mg/d）；（7）選擇性NE 再攝取抑制劑（NRI）：抑制NE 再攝取，對5-羥色胺、多巴胺的再攝取沒有作用，主要在SSRIs、三環類抗抑鬱劑（TCAs）療效不佳時使用，代表藥物為瑞波西汀。

2. 經典抗抑鬱藥： TCAs：抑制5-羥色胺和NE的再攝取，也有M1、α1 和H1 受體阻斷作用。

以阿米替林、丙咪嗪、多塞平、氯丙咪嗪為代表藥物，療效與SSRIs 相當，但其不良反應影響了在綜合醫院的臨床應用。

3. 抗焦慮藥：（1）苯二氮䓬類（BZD）：能增強抑制性神經遞質GABA 系統的作用，減少中樞神經系統內神經信息的傳遞。

代表藥物為阿普唑侖、地西泮、蘿拉西泮、氯硝西泮等。

（2）選擇性5-羥色胺1A受體激動劑：通過激活突觸前5-羥色胺1A受體，抑制神經元放電，減少5-羥色胺的合成與釋放發揮抗焦慮作用。

主要代表藥物有丁螺環酮和坦度螺酮。

（3）β腎上腺素能受體阻滯劑：能阻斷周圍交感神經的β腎上腺素能受體，對軀體性焦慮尤其是焦慮症的心血管症狀，或有藥物濫用傾向者較為適宜，代表藥物為普萘洛爾；部分抗抑鬱藥兼具抗焦慮作用，臨床也作為抗焦慮藥物使用。

4. 其他：（1）配方/ 合劑藥物：代表藥物為氟哌噻噸美利曲辛。

氟哌噻噸是一種抑制突觸後D1、D2受體的抗精神病藥，美利曲辛是一種抑制5-羥色胺和NE再吸收的抗抑鬱劑，對輕中度焦慮抑鬱有一定療效。

（2）中藥製劑：有一定鎮靜安神、抗焦慮和抗抑鬱作用，安全性好，可用於輕中度焦慮、抑鬱患者，重度患者應聯合抗抑鬱藥使用。

代表藥物如烏靈膠囊。

（二）藥物治療的一般推薦建議

1. 焦慮藥物治療的一般推薦建議：綜合醫院輕中度焦慮常見，大多並未達焦慮障礙嚴重程度，但焦慮形式不同臨床處理有所不同，治療藥物可參照精神科焦慮障礙臨床藥物推薦，在劑量和療程上根據焦慮程度及與軀體疾病的關係會有所區別。

▲ 廣泛性焦慮：推薦帕羅西汀、文拉法辛、艾司西酞普蘭、度洛西汀、舍曲林、阿戈美拉汀作為廣泛性焦慮首選藥物使用（Ⅰ級證據/ A 級推薦）；丁螺環酮、坦度螺酮、阿普唑侖、溴西泮、地西泮、蘿拉西泮、丙咪嗪等也可選用，但要注意藥物的不良反應（Ⅰ級證據/ A 級推薦）；西酞普蘭、曲唑酮、氟西汀、米氮平、阿米替林、多塞平等可用，但證據級別不高，不作為首選藥物推薦。

不推薦單獨使用β受體阻滯劑。

▲ 驚恐障礙：帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛、氟西汀、西酞普蘭、氟伏沙明、艾司西酞普蘭、米氮平等（Ⅰ級證據/ A 級推薦）可作為驚恐障礙首選藥物使用；氯米帕明、阿普唑侖、氯硝西泮、地西泮、丙咪嗪、蘿拉西泮、瑞波西汀等（Ⅰ級證據/ A 級推薦）也可選用，但要注意藥物的不良反應；度洛西汀可用，但證據級別不高，不作為首選藥物推薦。

▲ 恐怖性焦慮障礙：推薦艾司西酞普蘭、氟西汀、帕羅西汀為治療首選藥物（Ⅰ級證據/ A 級推薦）。

配方/ 合劑藥物氟哌噻噸美利曲辛因同時具有抗焦慮、抗抑鬱和興奮特性，適用於輕、中度的焦慮及伴發抑鬱患者。

中藥製劑也可用於焦慮伴輕中度抑鬱或睡眠障礙的輔助治療。

推薦意見：急性、嚴重焦慮症狀或伴明顯睡眠障礙時建議BZD 藥物和抗焦慮、抑鬱藥物聯合使用（Ⅱ級證據/ B 級推薦），一旦焦慮症狀緩解，為防止藥物依賴應在4 周內逐步停用BZD 藥物，以抗焦慮、抑鬱藥物維持治療。

軀體疾病患者應儘量選擇推薦首選藥物，避免使用抗精神病藥物。

2. 抑鬱藥物治療的一般推薦建議：推薦艾司西酞普蘭、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、西酞普蘭、文拉法辛、度洛西汀、米氮平、阿戈美拉汀、安非他酮作為綜合醫院抑鬱患者首選藥物（Ⅰ級證據/ A 級推薦）。

嚴重抑鬱可選用TCAs中的阿米替林、氯米帕明等治療（Ⅰ級證據/ A 級推薦），但要密切注意不良反應。

其他TCAs 與MAOIs不推薦有軀體疾病的抑鬱患者使用，MAOIs 應避免與其他抗抑鬱藥物合用。

推薦意見：輕中度抑鬱可採用推薦的首選藥物治療，重度抑鬱也可考慮TCAs 治療，具自殺觀念及行為者轉精神科治療，難治性抑鬱需加用增效劑或聯合用藥，建議精神科醫生參與治療方案的制定或轉精神專科治療。

嚴重軀體疾病或老年患者伴抑鬱障礙，因為安全性與耐受性建議使用首選藥物治療。

3.軀體化藥物治療的一般推薦建議：SNRIs、NaSSA、SSRIs 被證實對情感症狀和軀體症狀均有顯著療效。

針對軀體合併症多的患者，應優先考慮艾司西酞普蘭、文拉法辛、度洛西汀、米氮平等（Ⅰ級證據/ A 級推薦）。

推薦意見：對軀體化症狀儘量避免使用抗精神病藥，確實難以治療的病例或有明顯的精神症狀可以使用小劑量非典型抗精神病藥物如維思通、奧氮平、喹硫平等。

氟哌噻噸美利曲辛同時含抗精神病和抗焦慮、抑鬱成分，也可用於治療軀體化症狀。

（三）藥物治療的具體推薦

1. 療程：焦慮、抑鬱達障礙程度者藥物治療要足量足療程。

急性期爭取在6~12周完全緩解；鞏固治療期需持續4~6個月；維持治療期首次發作6 ~12個月，第2 次發作3~5年，3次以上發作應長期維持。

未達障礙嚴重程度或與軀體疾病共病者，療程可視軀體疾病狀況及症狀與軀體疾病的關係而定。

軀體化達障礙程度原則上也應長程治療。

2. 藥物調整：藥物治療起效時間有一定差異，一般1~2周開始起效，治療6~8周後仍然應答不良，可換用另一類抗抑鬱藥或聯合用藥。

一般不推薦2種以上抗抑鬱藥聯用，伴有嚴重失眠的焦慮、抑鬱、軀體化患者治療初期，或足量、足療程、單一抗抑鬱藥治療療效不佳時可考慮聯用不同機制的藥物或增效劑，SSRIs、SNRIs 常與NaSSA類藥物（如米氮平）、5-羥色胺1A受體激動劑（如丁螺環酮或坦度螺酮）、非典型抗精神病藥物（如維思通、奧氮平、喹硫平等）、情感穩定劑（如碳酸鋰、丙戊酸鈉、卡馬西平等）聯用。

3. 療效：證據顯示，新型抗抑鬱藥中米氮平、艾司西酞普蘭、文拉法辛及舍曲林的抗抑鬱療效較優；艾司西酞普蘭、帕羅西汀、文拉法辛抗焦慮療效較優；度洛西汀治療疼痛與軀體不適感等軀體化症狀療效較優（Ⅰ級證據/ A 級推薦）。

4. 耐受性：艾司西酞普蘭、舍曲林、安非他酮、西酞普蘭是耐受性累積排序靠前的藥物。

5. 特殊人群：氟西汀、舍曲林和氟伏沙明對於兒童青少年相對安全，需注意監測可能增加的自殺風險及生長發育情況。

對於懷孕和哺乳期婦女，在評估受益大於風險時應謹慎使用。

老年患者首先推薦抗膽鹼能及心血管系統不良反應輕微的SSRIs、SNRIs、NaSSA、SARIs 等，劑量應個體化，初始劑量為最小推薦初始劑量的1/2 ~1/4，緩慢增量。

6. 肝腎功能不全：慎用抗焦慮、抑鬱藥物，在治療起始及加量過程中須規律監測肝腎功能。

須特別注意阿戈美拉汀的肝功能損害風險（Ⅲ級證據/ C 級推薦）。

7. 體重影響：米氮平、帕羅西汀、阿米替林對體重影響較大（Ⅰ級證據/ A 級推薦）。

8. 性功能障礙：TCAs、SSRIs 及文拉法辛出現性功能障礙的風險高於米氮平、安非他酮、度洛西汀、阿戈美拉汀等（Ⅰ級證據/ A 級推薦）。

9. 鎮靜作用：新型抗抑鬱藥中米氮平鎮靜作用較為明顯（Ⅲ級證據/ C 級推薦）。

10. 其他不良反應：米氮平胃腸道反應的發生頻率較SSRIs 低。

SSRIs 有抗血小板活性作用，在與抗凝或抑制血小板聚集藥物聯用和已知有出血傾向的患者使用時，建議監測出血的臨床徵象及相關指標。

SSRIs 過量服用的毒性顯著低於文拉法辛、米氮平和TCAs。

對青光眼和攝護腺肥大患者建議使用SSRIs 和SNRIs 等抗膽鹼能作用輕微藥物。

推薦意見：必須綜合考慮治療藥物的療效、患者的耐受性、年齡、軀體疾病的性質、嚴重程度、症狀特點、藥物相互作用等因人而異個體化合理用藥。

SSRIs、SNRIs、NaSSA、SARIs、選擇性5-羥色胺1A受體激動劑等新型抗抑鬱抗焦慮藥物具有療效確切、不良反應少、耐受性好、服用方便等特點，應優先選擇。

（四）各系統軀體疾病的治療推薦

1. 神經系統疾病：藥物的抗膽鹼能作用影響記憶力和注意力等認知功能，痴呆患者應選擇抗膽鹼能作用小的安非他酮、氟西汀、舍曲林、曲唑酮等。

西酞普蘭、舍曲林、艾司西酞普蘭等SSRIs 類及TCAs 中的阿米替林等藥物對卒中後抑鬱有效（Ⅰ級證據/ A 級推薦）。

卡馬西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪等同時具有治療癲癇和穩定情緒的作用，而巴比妥類藥物可能增加抑鬱的風險。

烏靈膠囊可有效改善癲癇患者的抑鬱且不增加癲癇發作頻率和嚴重程度（Ⅰ級證據/ A 級推薦）。

安非他酮、TCAs 等應避免用於不穩定的癲癇發作患者，SSRIs 和SNRIs 誘發癲癇發作的風險較小。

帕羅西汀及文拉法辛緩釋膠囊可明顯改善帕金森病抑鬱症狀，且不加重帕金森病的運動症狀（Ⅰ級證據/ A 級推薦）。

TCAs 和SNRIs能有效預防偏頭痛和緊張性頭痛（Ⅰ級證據/A 級推薦）。

2. 心血管疾病：有心血管疾病的患者使用SSRIs、SNRIs、安非他酮等相對安全，但需注意高劑量的此類藥物與QT 間期延長相關（如西酞普蘭）。

SSRIs 的使用可降低心肌梗死後抑鬱患者心血管病再發率和病死率。

使用SNRIs 類藥物需注意監測血壓。

TCAs 和曲唑酮可使降壓藥的α 受體阻滯作用得到增強，需注意防止體位性低血壓。

安非他酮很少發生心血管不良反應，因而較適合老年患者長期服用（Ⅰ級證據/ A 級推薦）。

3. 消化系統疾病：TCAs 或SSRIs 中氟西汀、舍曲林和西酞普蘭等對於難治性的飽脹、食欲不振、噯氣、便秘等胃腸生理功能減弱症狀有一定療效；帕羅西汀和氟伏沙明以及抗焦慮藥物對於反酸、燒灼感、腹痛、腹脹、腹鳴、腹瀉等胃腸功能亢進但不協調症狀有效。

腸易激綜合徵患者使用TCAs、SSRIs、SNRIs 能有效緩解全身症狀，減輕腹痛以及焦慮、抑鬱症狀。

4. 內分泌系統疾病：SSRIs 能減少對胰島素的抵抗性，有利於血糖控制（Ⅲ級證據/ C 級推薦）。

庫欣綜合徵患者用類固醇抑制劑治療抑鬱症狀有效，伴嚴重抑鬱者可同時使用抗抑鬱藥物（Ⅰ級證據/ A 級推薦）。

5. 其他：SSRIs 和SNRIs 對伴有抑鬱的癌症患者療效肯定（Ⅰ級證據/ A 級推薦）；米氮平在鎮靜和刺激食慾方面有一定效果，可以作為疼痛患者輔助的鎮痛劑和止嘔藥（Ⅲ級證據/ C 級推薦）；伴有軀體疼痛症狀的焦慮、抑鬱、軀體化應優先選擇對疼痛療效好且不良反應小的SNRIs（Ⅰ級證據/ A 級推薦）。