心因性疼痛的治療

心理治療

治療指南

對心因性所致的慢性疼痛，精神科醫師治療指南是：①處理慢性疼痛的重點不僅僅在於減輕疼痛，而且應注意改善功能;②制定一個合適的治療方案，儘量識別心理因素及軀體情況在疼痛的發生和維持中的作用;③心理因素常常決定慢性疼痛患者對治療方法的反應;④意識到疼痛常常與其他精神病性障礙同時發生，疼痛可能是這些精神病性障礙的症狀、原因，或兩者同時存在;⑤意識到治療慢性疼痛的療效往往依賴於患者的配合、學習及實際解除疼痛的能力;⑥避免過多應用可能加重病情的苯二氮類或阿片類鎮痛劑。

治療方法

根據閘門控制理論，緩解疼痛不僅可以通過生物化學方法直接改變痛覺傳入，而且可以通過改變動機形成及認知過程來達到控制疼痛的目的。

臨床常用的方法有：①行為和認知治療，行為治療包括操作條件化，放鬆訓練，生物反饋，認知治療如注意力轉移、想像、重新定義;②催眠療法及頓悟等。

行為治療

操作條件化的理論基礎是任何操作及練習行為均是對環境的反應。

治療的目的是減少患者對藥物的依賴，減少慢性疼痛伴發的功能減退，強化患者的正性的或健康的行為，消除使疼痛持續的破壞性行為(例如抱怨疼痛以及不願意接受康復訓練)。

此時醫生應採取措施(如忽略患者的疼痛行為，對於正性行為給予表揚和獎勵)。

此方法可有效地增加患者的功能水平，減少藥物應用。

很多患者經歷因潛在的生理過程導致的疼痛反覆發作，而這些過程多由應激源所致。

若這些患者能夠控制引發疼痛的應激或生理過程，則可有效地減少疼痛的頻率及嚴重程度。

頭痛就是一個很好的例子，經典理論認為腦血管擴張引起偏頭痛，而持續的頭、頸、肩肌肉收縮則導致緊張性頭痛。

而應激源則可以通過自主神經系統或肌肉骨髓系統引起上述生理過程。

生物反饋治療緩解緊張性頭痛效果較好，而放鬆訓練對偏頭痛效果較好。

認知治療

認知治療通過確定並改正患者扭曲的態度、信念及期望，從而使患者疼痛感覺減輕。

它的治療目標首先是使患者意識到加重或減輕疼痛的因素，其次促使患者相應地調整行為。

•注意力轉移：此項技術是通過在直接接觸的環境中，把注意力集中於無痛性刺激，從而減少對不適感覺的注意。

該技術對輕、中度的急性疼痛效果最好，如果能夠全神貫注於某個活動，如看一場電影或讀一本書，則可緩解中度的持續疼痛。

•想像：此項技術是通過在腦中假想出一些與疼痛無關的圖畫，從而減少對不適感覺的注意。

它與注意力轉移技術在許多方面相似，主要區別在於想像是基於患者的想像力而非環境中存在的客體或事件，因此在患者需要的時候就可以利用，無須依賴環境。

想像對於緩解輕、中度疼痛療效較好。

•重新定義疼痛：患者應用關於疼痛體驗的想像出來的或實際存在的想法來取代受到威脅或傷害的念頭。

治療師可以通過各種方法來幫助患者重新定義疼痛體驗，這對於嚴重疼痛患者是很有效的。

·催眠：研究顯示，催眠可以緩解急性疼痛，暗示性較強的患者疼痛減輕最明顯，療效與認知治療相當。

對於慢性疼痛，催眠與安慰劑效果相似。

刺激療法

臨床常用的如下。

①透皮膚電刺激治療(TENS)：在疼痛部位附近放置一電極，給予輕度電刺激。

主要用於緩解急性肌肉疼痛或術後疼痛，療效肯定;②針灸：用毫針在特定部位刺入皮膚，輕輕旋轉以產生刺激，療效肯定。

藥物治療

由於現在各種新型的療效好而副作用小的抗抑鬱焦慮藥物出現，當我們一時不能肯定但又高度懷疑患者的疼痛為心因性所致，可以應用抗抑鬱焦慮藥物進行診斷性治療。

抗焦慮緊張及鎮靜 催眠藥以苯二氮類(BDZ)為主，小劑量起到抗焦慮緊張作用，較大劑量則起到鎮靜催眠作用。

藥物作用機制未完全闡明，一般認為BDZ的抗焦慮緊張作用與藥物同腦內BDZ特殊受體的親和力及對海馬、杏仁核等邊緣系統功能部位具有高度選擇性有關，其鎮靜催眠作用可能與抑制網狀上行激活系統有關。

BDZ有耐藥性與撤藥反應。

耐藥性主要表現為用藥數周后治療效果下降，需調整劑量或改換品種才能達到原來的效果，且藥物間往往存在交叉耐藥性。

所以，臨床上不宜長期服用同一種藥，必要應時減藥、換藥或間斷服藥。

撤藥反應處理方法為慢慢減藥，或選用短效BDZ(艾司唑侖、三唑侖、阿普唑侖、咪達唑侖)替代長效BDZ(氯硝西泮、地西泮)法，或給予β受體阻滯劑普萘洛爾試用。

抗抑鬱藥

抗抑鬱治療的原則為診斷基本明確、全面考慮病人症狀特點、個體化合理用藥;劑量逐步遞增、採用最小有效劑量、使不良反應減至最小、提高服藥依從性;小劑量療效不佳時，根據不良反應和耐受情況增至足量(有效藥物上限)和用足夠長的療程(>4~6周);如無效，可考慮換藥(同類另一種或作用機制不同的另一類藥)。

儘可能單一用藥，足量、足療程治療。

一般不主張聯用兩種以上抗抑鬱藥。

必須說明的是，在治療心因性疼痛過程中，除了在治療前給患者解釋病情外，在用藥前也要向患者及家人闡明藥物性質、作用和可能發生的不良反應及對策，因為給予這類治療藥物可能並非患者所希望的，所以，要向他們說明以取得理解，爭取他們的主動配合，能遵囑按時按量服藥，治療期間密切觀察病情和不良反應，及時處理。