宮頸疾病治療規範化臨床新進展以及宮頸新治療技術解析

近年來「宮頸病變」一直困擾著我國婦女， 大家所恐懼的「宮頸病變」的結局並非只有癌變這一條路，而經臨床試驗調查「宮頸癌」更是病因可尋，預後較好的一種惡性疾病，今日我們便揭開並了解「宮頸病變」的神秘根源。

宮頸病變（cervical lesion）泛指發生在宮頸部位的各種病變，是一個尚未限定、較為泛化的概念。

包括不同感染源引起的：宮頸炎症、宮頸良性病變、癌前病變、宮頸惡性病變（主要是宮頸鱗癌和腺癌），其他如損傷、子宮內膜異位症、畸形等。

宮頸癌發展過程：宮頸損傷+HPV感染炎症，不典型增生，原位癌，浸潤癌

整個過程約7-10年

宮頸上皮內瘤變三個趨向

1、HPV感染增加

2、年輕化趨勢明顯

中國有一項多中心調查（Li S等，2013）性行為改變，如性活動提前到15-17歲，宮頸癌發病高峰提前5-10歲

3、宮頸腺癌比例增加，發病率上升

據中國醫學科學院腫瘤醫院統計5年內收治的CIN病例數也逐年增加，從1999年的10.7%（34例）增至2003年的40.6%（129例），為前15年之和的6.4倍；高峰年齡31-40歲，中位年齡38歲，比中國醫學科學院腫瘤醫院曾報導數據提早6歲，CIN III中CIS提前8.3歲（章文化等，2006）

▲CIN組織學模式圖

子宮頸病變三種分類系統之間的關係

註：*WHO（2014）新版分類，分兩類：LSIL和HSIL（詳見相關章節）

CIN的轉歸

自然消退（或逆轉）；持續不變（或病變穩定）；進展（或癌變）

CIN的轉歸

註：摘自《宮頸上皮內瘤變的陰道鏡檢查和治療》，張文華，主譯，北京：人民衛生出版社，2005:18

宮頸上皮內瘤變的轉化時間

註：摘自《臨床婦科腫瘤學》，朗景和，等，主譯.北京：人民衛生出版社，2003:12

CIN轉歸的因素：CIN程度，HPV類型，年齡，觀察時間，其他：機體免疫力、合理化的診治。

病因學---HPV病毒特性

HPV是一組病毒學總稱，屬乳頭多瘤空泡病毒科乳頭瘤病毒屬，由DNA核心和蛋白衣殼組成，衣殼由主要（L1）和次要（L2）衣殼蛋白組成。

HPV 病毒侵入體內的方式

病毒通過皮膚或粘膜的微創口進入表層，然後感染基底層或副基底層細胞，並以附加體的形式在宿主細胞核內複製。

病毒的複製依賴於上皮細胞的分化，在基底層上層細胞中開始複製，在表皮細胞中裝配，當這些表皮細胞脫落時，在皮膚表面可發現病毒顆粒。

HPV感染模式的臨床意義

宮頸疾病的診治原則和CIN處理對策

宮頸病變的治療流程

組織病理學確診為HSIL的處理流程

CIN 物理和手術治療

早期病變處理辦法——宮頸錐切術（冷刀/熱刀？）

在以下情況下應行冷刀錐切，而不宜行LEEP錐切術：

• 宮頸細胞學檢查為HSIL，陰道鏡檢查陰性或不滿意；

• 陰道鏡檢未看到病變的邊界或未見鱗柱交界上界；

• 主要病灶位於宮頸管內或高度宮頸病變延伸入頸管內，超出陰道鏡檢查的範圍；

• 宮頸細胞學診斷較陰道鏡下宮頸活檢的病理結果重（相差2級）；

• 宮頸管刮術（ECC）的病理結果為異常或不能確定；

• 宮頸細胞學提示腺上皮異常或可疑宮頸腺癌或宮頸原位癌；

• 宮頸活檢病理提示可疑微小浸潤癌者；

• 細胞學、陰道鏡懷疑宮頸浸潤癌，但活檢病理未能證實者；

• 外宮頸病變範圍廣，累及宮頸四象限，甚至延伸至陰道穹隆者。
  
  

冷刀錐切術的優缺點

冷刀錐切術是「金標準」

優勢1：可一次性切除足夠大的、完整的宮頸標本用於組織病理學診斷，且錐切標本邊緣病變的切凈率較高。

（有一組報告CKC宮頸標本的平均錐高（18.9mm）和標本邊緣的切凈率（100%），明顯高於LEEP錐切標本（12.8mm和80%），且對於病變範圍大的患者常需多次電圈切除，可能影響組織病理學診斷的準確性）

優勢2：CKC不影響切除標本邊緣組織的病理診斷，而LEEP錐切術後標本的切緣組織受電熱反應的破壞，影響病理診斷。

文獻報導LEEP錐切標本切緣的熱損傷率可達50%以上，平均熱損傷的深度：公斤外切緣為0.98mm，內切緣為0.95mm；LEEP錐切術後約有7%-8.3%的標本切緣組織的病理診斷不能確定（Giacalone PL等，1999；樊慶泊等，2001）

優勢3：CKC可用於腺上皮異常者的診斷。

• 傳統冷刀錐切術弊病：

• 操作難度大，醫生不易掌握；

• 出血不易控制，易引起併發症

我們的解決辦法