熟女的煩惱

29歲的李曉陽最近兩年多了個煩惱，她的「老朋友」經常動不動就爽約，有時候要三四個月才到訪一次，每次停留兩三天，量也不多，根本談不上什麼規律，什麼「約」了。

已經結婚的她一方面時不時懷疑難道懷孕了，驗孕試紙沒少買。

一方面又擔心，這月經都稀少的可憐，是不是自己已經喪失了「懷孕」能力，卵巢功能衰竭了。

李曉陽也隱約擔心著自己身體里其它的變化。

體重就是一個大問題，自從25歲參加工作，這體重也隨著年齡在幾年間持續走高，每年增加七八斤，現在身高160厘米的她，體重已經65公斤，衣服再不能穿那些曲線玲瓏的，只能各種寬鬆版，陣陣休閒風。

還有一個現象，也讓曉陽心下暗憂，上嘴唇的絨毛多了起來，象小鬍子，後背還發出了不少「痘痘」，照著鏡子，感覺毛毛也多起來。

整體感覺怎麼人有點往粗獷發展了。

上個月曉陽參加了年度體檢，體檢報告拿到後心頭又是一緊。

原來空腹血糖8.5mmol/L，那個位置標了向上的箭頭，難道——「糖尿病」了？眼下的各種「亂」讓曉陽很是不安，她內心充滿疑惑，這該來的不來，不該「亂」的怎麼就「亂」了呢？

曉陽幾天後去當地的綜合性醫院內分泌科就診，醫生根據她的情況，進一步進行了葡萄糖耐量、胰島素水平的檢查，也檢測了與月經相關的激素，針對卵巢、子宮、腎上腺等器官進行了超聲檢查。

結果顯示曉陽空腹血糖和葡萄糖耐量2小時血糖都增高，胰島素水平更是高了2倍多；激素水平檢測顯示睪酮水平較高；超聲檢查中發現雙側卵巢內有十來個無回聲小囊，直徑3-5毫米，呈現多囊樣改變。

醫生告訴曉陽，是一種叫做「多囊卵巢綜合徵」的疾病導致她出現了這些變化，下一步要糾正生活方式，也要通過藥物改善代謝紊亂和月經周期。

今天，我們一起來聊聊女性的性腺——卵巢

卵巢

卵巢是女性的性腺，也是女性激素的重要源泉。

卵巢的形狀是扁扁的橢圓體，左右各一，大小約為3厘米*1.5厘米*1厘米。

排卵期和妊娠期，卵巢的體積會變大。

女性的性腺——卵巢

還不是熟女的時候，也就是青春期前，卵巢的表面很光滑；青春期開始後，女性出現排卵，卵巢的表面逐漸凹凸不平；待到絕經後，卵巢逐漸萎縮，變小、變硬。

這樣一個過程，恰如女性如花朵般的一生，從「含苞」到開放，從「盛放」到內收，幾種狀態的變化，是規律，也是經歷。

卵巢的功能

卵巢的功能是產生卵子和分泌性腺激素。

卵子的產生

卵泡由卵母細胞和卵泡細胞組成，卵子就是卵母細胞經過減數分裂而來的。

女孩出生時，卵巢內約有200萬個卵泡。

但在女性一生中，只有400-500個卵泡能發育成熟。

性成熟後，雖然每月有多個卵泡發育，但通常只有一個卵泡發育成熟、排出卵子、形成黃體，等待受孕。

性激素

性激素屬於類固醇激素，都是由膽固醇衍變而來。

卵巢合成和分泌的性腺激素包括雌激素、孕激素、雄激素等。

其中雌激素和孕激素是卵巢分泌的最主要的兩種性激素。

雌激素

雌激素主要為雌二醇和雌酮，雌激素的主要功能是促進女性生殖系統、乳腺、長骨的生長和第二性徵發育，同時也參與脂代謝，調節血管平滑肌細胞和內皮細胞的功能，雌激素對骨組織也有直接作用。

孕激素

孕激素中生物活性比較強的是孕酮。

孕激素主要作用於子宮、乳腺和大腦。

孕激素可以引起子宮內膜分泌期變化，可以刺激乳腺發育，還有致熱作用。

其中的致熱作用，被用來進行測定基礎體溫，來監測排卵和孕酮作用。

卵巢也可以分泌少量雄激素，包括睪酮、雄烯二酮和脫氫異雄酮。

雄激素也是雌孕激素的前身物質，可以轉化為雌孕激素，女性體內的雄激素多數情況下作為雌激素的拮抗劑而發揮作用。

與雌、孕激素一同協同調控女性性腺活動。

卵巢功能的調節

卵巢主要受下丘腦——垂體的調節和卵巢內部局部因素的調節。

下丘腦——垂體——性腺軸

下丘腦——垂體——性腺軸屬於經典的下丘腦——垂體——靶腺軸，卵巢與下丘腦和垂體之間存在反饋關係。

下丘腦

分泌促性腺激素釋放激素（GnRH）,可以促進腺垂體促性腺激素的合成和釋放。

GnRH分泌呈現陣發性脈衝式，這種方式可以維持垂體促性腺激素的分泌。

下丘腦GnRH的節律性和脈衝性分泌是調節正常性腺功能，促進排卵和維持妊娠所必需的。

垂體

分泌兩種促性腺激素

• 卵泡刺激素（FSH）

• 黃體生成素(LH)

卵泡刺激素

卵泡刺激素主要促進卵泡發育成熟，促進卵巢中雄激素轉化為雌激素，促進雌二醇的合成和分泌。

黃體生成素

在卵泡期早期，啟動卵巢間質細胞及卵泡膜細胞內酶反應，合成雄激素，與FSH協同分泌雌激素。

在卵泡期後期，使顆粒細胞黃素化，並分泌黃體酮。

月經中期，LH突發性分泌促使卵泡排卵。

促進黃體形成和功能維持。

卵巢

分泌的雌激素和孕激素對下丘腦和垂體有反饋作用，在不同的情況下可以呈現負反饋（抑制作用）或者正反饋（促進作用）

月經

月經

生育年齡的女性，每個月都會經歷一次子宮內膜增厚、血管增生、腺體生長分泌後，子宮內膜再缺血、壞死脫落，伴隨出血的過程，呈現周期性變化。

這種周期性陰道排血或子宮出血現象，就叫做月經。

月經周期的三個時期

28天月經周期中卵泡的變化

卵泡期

此期，垂體FSH水平增高，促進卵泡生長和發育

優勢卵泡經過募集期——選擇期——優勢卵泡期，從數個初級卵泡中選擇1-2個發育呈優勢卵泡。

在此過程中，雌激素水平逐漸升高，達到高峰，排卵期前，對垂體產生正反饋作用，促進垂體LH峰值出現和FSH的小高峰，誘發排卵。

排卵期

排卵發生在月經周期的第14天左右，在雌激素引起的LH峰值出現和FSH的小高峰後16-24小時，出現排卵。

排卵後期（黃體期）

排卵後，黃體形成。

黃體是排卵後，卵泡迅速轉變為的腺體樣結構，內含豐富的血管。

黃體可以分泌雌激素和孕激素，在排卵後7-8天，黃體發育成熟，此時雌孕激素達到最高峰。

此後雌孕激素水平逐漸下降。

雌孕激素協同對下丘腦有負反饋作用，黃體期垂體分泌的FSH和LH都處於低水平。

如果沒有懷孕，排卵後9-10天黃體萎縮，雌孕激素水平下降，子宮內膜壞死脫落，月經來潮。

大約在月經周期的第26天，當性激素下降到較低水平時，垂體分泌的FSH上升，誘發另一批卵泡發育，開始下一個月經周期。

月經周期的各種變化

這張來自於哈里森內科學的圖示，詳細地闡明了月經周期中的主要變化。

整個月經周期以排卵為界，其前為卵泡期，其後為黃體期，正常的月經周期大約為28天，排卵一般發生在月經周期的第14天。

月經周期的變化包括激素水平變化、卵泡變化、子宮內膜變化和體溫變化。

激素水平變化

• 卵泡期促卵泡激素在卵泡期初期水平稍高，可以促進卵泡的募集和選擇。
  
  

  
  

• 黃體生成素在排卵前出現高峰，促進排卵。
  
  根據黃體生成素的這一特點，現在市場上有通過試紙檢測尿液中的LH，來預測排卵，在預測時間內幫助受孕的方法。
  
  

• 雌激素在排卵前逐漸升高，形成一個小高峰，在黃體期後期也會出現一個小高峰。
  
  

  
  

• 孕激素在排卵後開始升高，黃體期時維持在較高水平。
  
  

卵泡變化

在月經周期中，卵泡在卵泡期經過卵泡募集，選擇，優勢卵泡成熟過程，排卵後形成黃體。

子宮內膜變化

子宮內膜在卵泡期由於雌激素作用，呈現增殖期變化。

月經周期的5-7天是增殖早期。

排卵後，在雌孕激素共同作用下，子宮內膜呈現分泌期改變。

分泌期時，子宮內膜繼續增厚，內膜內部的螺旋小動脈也更加蜷曲。

如果沒有懷孕，黃體會退化，雌孕激素水平下降，子宮內膜失去支持，螺旋動脈收縮，內膜失去供血，出現萎縮，進而壞死、脫落，伴隨出血。

在卵泡期的第1-4天，為月經期。

體溫變化

排卵後，由於孕激素逐漸升高，基礎體溫升高。

根據這一特點，可以通過雙相體溫，判斷有無排卵和何時排卵。

月經的影響因素

月經受到很多因素的影響

• 其它激素與內分泌功能的影響：包括甲狀腺激素、腎上腺皮質激素、胰島素、生長激素、垂體泌乳素異常都會影響月經周期。
  
  

  
  

• 藥物影響：避孕藥、雄激素類藥物、5羥色胺等都會影響性激素，引起月經異常，尤其避孕藥物。
  
  避孕藥物的主要成分就是類固醇類激素，包括雌激素衍生物、黃體酮衍生物（孕酮）和睪酮衍生物，這些性激素會直接影響月經周期。
  
  

  
  

• 其它疾病：子宮、卵巢的其它結構異常、炎症、腫瘤等都可以引起月經的變化。
  
  一些全身系統性疾病也會間接影響下丘腦——垂體——性腺軸而引起月經異常。
  
  某些疾病如果影響性腺激素的代謝，也會通過激素失衡影響月經。
  
  

  
  

• 情緒、壓力等因素也可能通過神經——內分泌調節影響月經。
  
  

什麼是多囊卵巢綜合徵

李曉陽的案例就是典型的多囊卵巢綜合徵。

多囊卵巢綜合徵是導致育齡期女性無排卵性不孕的最常見原因。

多囊卵巢綜合徵由環境和遺傳因素相互影響而導致，特徵是雄激素過多、月經失調、排卵障礙。

這種綜合徵不僅會影響生殖功能，還可以引起導致代謝失調，包括胰島素抵抗、糖脂代謝異常、心血管疾病危險增加。

總的來說，多囊卵巢綜合徵會影響體內多個系統，圍繞「生殖軸」和「代謝軸」，對女性的健康造成威脅。

多囊卵巢綜合徵的診斷標準

目前最為常用的多囊卵巢綜合徵的標準是鹿特丹標準，包含以下幾項：

（1）稀發排卵或者無排卵。

患者可以表現為閉經和月經稀發

• 閉經指停經時間超過3個以上月經周期或者停經時間超過半年。
  
  

• 月經稀發，指月經周期≥35天＋每年≥3個月不排卵。
  
  

是否排卵不能僅評月經評判，也會有月經規律但是不排卵的情況出現。

是否排卵可以通過監測基礎體溫、超聲監測和月經後半期孕酮測定等方法明確。

（2）高雄激素臨床表現或者高雄激素血症

下面這些症狀提示體內雄激素可能增高：

• 痤瘡

• 多毛，可以出現在上唇、下頜、乳暈、下腹中線等部位，呈現粗硬毛髮。
  
  

• 雄激素脫髮：這是由於頭皮毛囊對雄激素的敏感性增加，導致毛囊微型化，毛干變細，表現為頭髮稀疏、變薄。
  
  

雄激素血症可以通過血液檢測總睪酮、游離睪酮水平明確

（3）卵巢多囊樣變

超聲發現一側或者雙側卵巢中直徑2-9毫米卵泡≥12個，和（或）卵巢體積≥10毫升。

這些卵泡都難以發育成優勢卵泡，所以造成不排卵。

符合以上3條中的2條可以診斷

多囊卵巢綜合徵是一種排除性診斷疾病，在診斷時需要排除其它可以引起上述症狀的相關疾病，包括甲狀腺疾病、庫欣綜合徵、分泌雄激素腫瘤、高泌乳素血症、促性腺激素低下、卵巢早衰、非典型腎上腺皮質增生等。

多囊卵巢綜合徵的治療

多囊卵巢綜合徵的治療中需要關注「代謝軸」和「生殖軸」，針對每一個個體出現的紊亂予以糾正。

如果暫時沒有生育要求

近期目標：

1. 調節月經周期

2. 治療多毛和痤瘡

3. 控制體重

遠期目標：

1. 預防糖尿病

2. 保護子宮內膜預防子宮內膜癌

3. 預防心血管疾病

如果有生育要求

• 糾正代謝異常——觀察是否能夠自行排卵

• 不能自行排卵——採用促排卵手段

為了達到治療目標，需要調整生活方式，控制體重，應用抗雄激素藥物改善高雄激素血症。

如果患者出現糖代謝、脂代謝紊亂，也需要針對相應紊亂予以治療。

失約

有一種踏實

因為規律

潮，應時而來

每月，如約而至

為了精準「相遇」

激素們

踏著節奏

激越時奔放

合奏時綿長

如花的歲月

重複著

莊嚴的儀式

成熟的身體

承擔著

期待的孕育

失約

若來自盼望中的受孕

歡喜著

更換了節奏

激素的使命

指向滋養

集結號吹響

為那新的生命

失約

還可能有一千種理由

倦了

惱了

亂了

病了

每一種

都心上煩憂......

莫愁

莫愁

正本清源

碼好亂掉的音符

想要那舊時的旋律

需要醫生的叮嚀和良藥

還要你

耐心地

踏上節奏

作者：同濟大學附屬同濟醫院內分泌科

李穎 副主任醫師

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