郁琦教授專訪：子宮內膜異位症的診治及對生育的影響

【編者按】子宮內膜異位症是婦科難治的常見病，嚴重地影響患者的生活質量，近年來發病率有上升的趨勢。

中國婦產科在線採訪到北京協和醫院生殖內分泌科郁琦教授，郁教授就子宮內膜異位症常見的症狀及對女性的影響、子宮內膜異位症年輕化趨勢的原因、痛經患者中子宮內膜異位症所占比率、早生育及母乳餵養改善子宮內膜異位症的原因、子宮內膜異位症生育指數評分標準（EFI評分）及卵巢子宮內膜異位囊腫手術指征及目的等方面做了詳細的講解。

【專家簡介】醫學博士，教授，主任醫師，博士生導師。

北京協和醫院婦產科副主任，婦科內分泌專業組組長，輔助生殖中心總負責人。

中華醫學會婦產科學分會絕經學組組長，中華醫學會婦產科學分會婦科內分泌學組委員，中國醫療保健國際交流促進協會婦產科分會副主任委員，中國婦幼健康研究會生殖內分泌專委會副主任委員，亞太絕經聯盟候任主席。

國際絕經學會《Climacteric》雜誌副主編、《國際婦產科學雜誌》、《中華婦產科雜誌》、《中華骨質疏鬆和骨礦鹽疾病雜誌》、《實用婦產科雜誌》、《中國實用婦科與產科雜誌》、《生殖醫學雜誌》和《中國婦產科臨床雜誌》編委。

多年來從事婦科內分泌工作，進行絕經、不育、月經相關疾病和性發育異常等的臨床和科研，1999年曾赴日本研修體外受精技術1年。

承擔包括國家自然科學基金和十五、十一五、十二五科技攻關課題在內的多項相關科研課題，發表論文近百篇，並多次獲得北京協和醫院先進工作者稱號。

1、中國婦產科在線：郁教授，你好，感謝您接受中國婦產科在線的採訪！子宮內膜異位症是婦科難治的常見病，嚴重地影響患者的生活質量，近年來發病率有上升的趨勢，請您談一下子宮內膜異位症常見的症狀及對女性產生什麼樣的影響？

郁琦教授：顧名思義，子宮內膜異位症是指子宮內膜離開了應該在的位置——子宮腔，而在體內別的部位生長。

子宮內膜有一個非常重要的特點，就是會隨著激素水平的變化發生周期性脫落、出血，形成月經來潮。

異位的子宮內膜也會發生周期性脫落及出血，但由於出血無法排出，局部就會形成包塊，隨著出血次數的增加，包塊逐漸增大，發生各種各樣的症狀，主要為：1）局部包塊——實際上就是包裹著陳舊性血液的囊腫，時間久了，囊液如巧克力樣，囊腫壓迫鄰近組織及臟器，會產生相應的症狀。

如壓迫輸尿管產生腎積水，壓迫直腸或在直腸生長，就會出現便血。

2）疼痛——包塊逐漸生長的過程中，由於牽拉等原因，會產生疼痛，並且疼痛會越來越嚴重，如發生囊腫破裂，囊液流到腹腔，會導致子宮內膜廣泛種植，腹腔布滿小的巧克力囊腫。

尤其生長在比較緻密部位的巧克力囊腫，疼痛會更加明顯，這也是成年女性痛經的主要原因。

3）不育——在不育患者中，50%為子宮內膜異位症引起，子宮內膜異位症患者，50%會發生不育（普通人群發生不育的幾率僅為10%左右），這遠遠超過普通人群的發病率。

子宮內膜異位症導致不育的機理尚不清楚，存在各種假說，如子宮內膜異位症形成粘連、腹腔子宮內膜異位症使機體產生免疫反應等，還有一種假說是子宮內膜異位症改變了腹腔內環境，導致腹腔內巨噬細胞增多，吞噬精子，引起不育。

子宮內膜異位症的治療方法也是圍繞著以上三個方面，主要有以下幾種處理：

1）子宮內膜異位病灶切除術：手術目的主要是切除病灶，明確診斷。

子宮內膜異位囊腫大部分會發生破裂，在腹腔廣泛種植，很難清除乾淨，術後非常容易復發，不能治癒。

子宮內膜異位囊腫大部分位於卵巢，但卵巢上生長的囊腫有許多，因此要除外卵巢惡性腫瘤。

並且，為了解不育的原因，有時不明原因不孕症患者也需要手術治療。

在不明原因不育患者的腹腔鏡手術中發現，70%存在子宮內膜異位病灶。

2）藥物治療:目前，GnRH-a被認為是最好的藥物。

通過抑制垂體功能，導致LH、FSH分泌減少，體內性激素水平下降，抑制異位子宮內膜的生長。

但單純藥物治療並不能改善患者的生育能力，需要結合手術治療。

在子宮內膜異位症手術中應用子宮內膜異位症生育指數評分標準（EFI評分）進行評估，如評分較高，術後患者可以試孕半年，如果評分很低，自然受孕幾率下降，手術後行GnRHa治療3-6個月後直接進行試管嬰兒輔助生育，可以提高試管嬰兒的成功率。

由於孕期體內孕激素水平很高，可以抑制子宮內膜異位病灶的生長，因此，妊娠本身對子宮內膜異位症有一定的治療作用。

2、中國婦產科在線：請您談一下現在有沒有數據顯示子宮內膜異位症有年輕化趨勢，原因是什麼？

郁琦教授：由於生育年齡的延後和人工流產手術操作，現代女性發生子宮內膜異位症的風險增加。

子宮內膜異位症的一種假說就是由經血逆流引起，進行宮腔操作會導致經血逆流機會增加，增加子宮內膜的腹腔內和子宮肌層內種植的機會。

因此，隨著人工流產數量的不斷增加，子宮內膜異位症的發生率會增高。

解決這一問題的方法是積極採取避孕措施，避免意外妊娠的發生。

大部分女性由於恐懼激素的副作用，不願意採取口服避孕藥進行常規避孕。

其實，口服避孕藥也是很好的控制子宮內膜異位症的辦法，能夠有效的減少子宮內膜異位症的發生。

總體來講，女性應該在正常生育年齡生育，暫時不想生育時做好避孕，避免人工流產，口服避孕藥也是預防子宮內膜異位症的一種良好的措施。

3、中國婦產科在線：請您談一下痛經患者中由於子宮內膜異位症導致的占多大的比率？

郁琦教授：痛經分為兩種，一種是原發性痛經，一種是繼發性痛經。

原發性痛經是從月經初潮即開始出現經期疼痛，這部分痛經要由於體內激素水平的失調導致，一般與子宮內膜異位症無關，可以口服避孕藥進行治療。

青春期以後，原發性痛經大部分會自愈。

但對於育齡期才出現的痛經，大部分是子宮內膜異位症造成，其他如炎症、粘連等，也可以引起痛經，但所占比率較小。

4、中國婦產科在線：您提到早生育及母乳餵養可以改善子宮內膜異位症，請您談一下其主要原因是什麼？

郁琦教授：子宮內膜異位症是雌激素依賴性疾病。

女性體內不光有雌激素，還有孕激素。

在月經周期的前半期，體內雌激素水平逐漸升高，月經周期的後半期，體內雌孕激素水平都很高，之後發生內膜脫落出血。

而妊娠期間，儘管雌激素水平很高，但孕激素水平也同樣一直很高，而且沒有周期性內膜脫落出血，因此就不會發生子宮內膜異位症，還可以抑制已有的子宮內膜異位病灶。

哺乳期間體內雌孕激素水平都很低，也不會發生子宮內膜異位症。

5、中國婦產科在線：您剛才談到子宮內膜異位症生育指數評分標準（EFI評分），請您談一下對於一個年輕的輕、中度的子宮內膜異位症患者，EFI評分高是否應該進行助孕？年輕的卵巢子宮內膜移位囊腫，直徑125px，沒有臨床症狀，是否應該手術治療？

郁琦教授：EFI評分與子宮內膜異位症嚴重度有一定的關係，但還加入了許多其他的因素，如年齡，分成30歲以下、30-35歲、35歲以上三個檔次，分值不同。

再有就是原發不育和繼發不育，評分也不同，以及各種輸卵管的功能狀態。

因此，EFI評分屬於綜合評分。

EFI評分滿分10分，一般7分以上可以試孕；5分以下，自然受孕的幾率很小，一般建議手術後直接行試管嬰兒助孕；5-7分之間，依據病人意願和年齡進行選擇，如患者年齡很大，可直接試管嬰兒，如年齡不大，也可以試孕。

一般試孕時間為半年左右。

由於卵巢囊腫種類繁多，其中還有卵巢惡性腫瘤的可能，在沒有取得病理診斷前，很難確定卵巢囊腫的類型，要確診就要進行病理檢查，要進行病理檢查，就要手術取得標本。

因此，子宮內膜異位症診治指南中明確規定，3-100px以上的卵巢囊腫，特別是懷疑是子宮內膜異位囊腫的，在進行輔助勝於治療前，由於可能對監測排卵和取卵產生影響，應該先進行手術治療，再進入試管嬰兒治療周期，3-100px以下，可以定期複查。

卵巢小囊腫患者如進行試管嬰兒，取卵時不要破壞囊腫，因為一旦是卵巢惡性腫瘤，後果很嚴重。

6、中國婦產科在線：您談到子宮內膜異位症的復發率很高，請您談一下對於有生育要求的病人和沒有生育要求的病人，在子宮內膜異位症的治療方面有什麼差別？

郁琦教授：對於沒有生育要求的子宮內膜異位症患者，治療目的主要是解決包塊與疼痛。

內美通、丹那唑等藥物，由於副作用很大，現在臨床上已經不再應用。

長期應用GnRHa會產生一定的副作用，使病人處於絕經狀態，導致骨質疏鬆、心腦血管疾病發生風險增加，因此大部分要進行小劑量雌激素反向添加，以減少併發症的發生。

GnRHa費用相對來說較高，能不能長期應用要取決於病人的經濟能力。

另外，口服避孕藥可以很好地控制疼痛的症狀，可以常規服用，連服21天，等待月經來潮，月經第五天繼續口服下一周期；治療子宮內膜異位症時通常採用連續服用的方法，症狀控制良好。

但口服避孕藥對於病灶不能有效控制。

現在，有許多藥物可以參加到子宮內膜異位症患者的長期管理當中，這是當前研究的重點問題。

GnRHa類的口服製劑正在研究當中，目的是使患者能夠長期應用。

對於40歲以上女性，不建議應用口服避孕藥，可以應用GnRHa治療。

另外，宮內放置含有孕激素的曼月樂宮內節育器，對痛經也能起到一定的控制作用。