當「腫瘤年輕化」碰上「晚婚晚育」，怎樣保存腫瘤患者的生育能力？

婦科惡性腫瘤的發病呈年輕化趨勢，以往好發於50歲左右女性的宮頸癌，正悄悄逼近年輕女性，20歲-30歲年齡段患者宮頸癌的人數上升幅度顯著，很多30歲左右的女性已經出現了早期甚至中晚期宮頸癌，比以往發病年齡提早了近10年。

子宮內膜癌的發病率也有上升趨勢；卵巢癌發病率也增加了數倍。

癌症年輕化帶來的一個嚴重影響，就是未婚未育女性的生育問題。

尤其是乳腺癌、卵巢惡性腫瘤、子宮內膜癌、宮頸癌等婦科惡性腫瘤，因為需輔助放療、化療而直接影響患者的生育能力，因為放化療雖然大大延長了許多腫瘤患者的生存期，但是在癌症治癒後，這些患者卻要面對不少癌症治療的後遺症，其中就包括卵巢功能下降，甚至是卵巢早衰，從而造成終生不育的嚴重後果。

對於胃腸腫瘤患者來說，卵巢是最容易轉移的部位，因此有的胃腸腫瘤患者為絕後患需要切除卵巢，而部分腹腔腫瘤患者在接受放療時也可能損傷卵巢，血液惡性腫瘤如白血病患者，接受化療對生殖細胞的損傷更為直接。

因此，怎樣保存腫瘤患者的生育能力，成為了一項逐漸受到重視的交叉學科。

一、腫瘤生育的一般策略

年齡在14 ～ 40 歲的將接受化療的患者都會面臨明確的卵巢功能損傷的風險，應在腫瘤醫生的同意下接受生殖醫生提供的生育力保護諮詢，所有實施技術都應包含在諮詢中；

所有諮詢和治療，包括可能發生的併發症應該被記錄在案；

生育力保護技術的實施以不延緩細胞毒性治療的抗癌治療效果為原則，也就是說，在女性腫瘤患者行細胞毒素治療前對其行生育力保存，要堅持保護生命的第一原則，且保留生育功能的治療不能產生額外風險，不應妨礙腫瘤治療，不應在預後極壞的患者中開展。

二、青年女性抗癌期間的生育力保護的基本方式

生育力保存技術的選擇要依據病人的年齡、卵巢的儲備狀態、婚姻狀態、是否有生育需求、抗癌治療的緊迫性及腫瘤生長是否雌激素依賴性，以及是否已接受了化療而定。

因此，怎樣保存腫瘤患者的生育能力，成為了一項逐漸受到重視的交叉學科。

1、對有生育需求、低於40 歲的患者，如果條件允許：

• 首選先妊娠，後治療;

• 其次選擇自然周期/超促排卵情況下取卵，體外凍存卵母細胞，不成熟卵母細胞將來再行體外成熟培養;

• 再次考慮凍存卵巢組織行自體或異體移植，或直接採取卵體外成熟培養技術獲得成熟卵母細胞，適時進行體外授精—— 胚胎移植。
  
  

2、對於無生育需求的青春期婦女生育力保護

所有措施是以保留女性激素分泌功能為目的，故可採取的方法有: 卵巢組織凍存後移植、GnＲH － a聯合抗癌治療和中藥的保護及調理。

理想情況下，生育保存技術應該化療開始之前實施，但臨床上還會遇到由於抗癌治療的緊迫性或接受生育力保護諮詢的滯後，病人先期已接受了化療的情況。

對於這個群體化療後的生育力保存策略要依據是否還有性腺功能、單身還是有配偶、有生育需求還是無生育需求來制定方案。

3、有配偶的卵巢功能尚存的患者

若計劃很快要孩子，可建議採用自然受孕方式妊娠，但要在化療結束6 － 12 個月後，以避免化療所致胚胎畸的出生。

對並不急於要孩子的患者，可考慮采卵後的凍存受精卵。

4、對於單身女性

可選擇卵子的凍存，或采卵後實施供精體外受精後的胚胎凍存。

上述方案的實施是因為化療後的卵巢儲備已經降低，若不及時地保存卵子或胚胎，殘存的卵巢功能將不會維持較長的時間。

5、對於已經沒有卵巢功能的患者

只能採用接受贈卵或抱養小孩的辦法滿足天倫之樂。

激素替代療法用於維持機體各主要器官的功能狀態。

三、癌症患者保存生育力的方法

1、自體卵巢異位移植

由於放療會嚴重損傷卵巢及子宮，凡需盆腔放療的病人( 如婦科癌症、脊髓疾患的放療) 必須在放療前將卵巢移植到遠離放療區域的部位。

在有規律排卵、年齡小於40 歲接受放療的女性患者中，該途徑的成功率為85%。

然而有研究顯示，即使在放療同時進行自體卵巢移植，仍可能發生卵巢功能的衰退。

因此，有必要在移植的同時行卵巢組織凍存，以備體內卵巢衰竭後解凍並移回體內，恢復卵巢功能。

2、卵巢刺激後卵母細胞和胚胎凍存

對於月經初潮後、年齡近40 歲且有良好卵巢儲備、接受化療或其它可明顯導致卵巢功能衰退或下降的治療者，並且至少有可在抗腫瘤治療開始前2周實施生育力保存相關技術的時間的癌症患者，可採用卵巢刺激後卵母細胞或胚胎凍存。

對青春期及沒有配偶的患者可採用卵母細胞凍存。

有配偶者建議凍存受精卵，當前深低溫凍存技術在生育力保存中是實現妊娠最好的技術。

3、卵巢組織凍存後自體移植

卵巢組織因其皮質含有有大量的原始卵泡，凍存後的自體移植不但可以提供卵子，也在卵泡的發育過程中為機體提供呵護女性生命健康的性激素，是最為理想的生育力保存方法。

但該項技術能滿足生育的幾率還很小，目前仍然處於臨床研究階段。

該保護技術適用於未成年或年齡近35 ～ 37 歲抗癌治療的患者( 有與年齡相符的卵巢儲備) ，且對於那些需馬上進入腫瘤放化療的病人卵巢的凍存可以立即進行，因此無論是醫生還是患者對其的關注度最大，希望值也最高。

4、促性腺激素釋放激素激動劑（GnＲHa）

需要考慮並告知患者的是，在實施GnＲHa 干預的風險有絕經期綜合徵、骨密度的降低。

在以上症狀表現較為明顯或使用GnＲHa 超過6 個月的患者中，可考慮反向添加低劑量雌激素。

然而，雌激素的補充是否影響GnＲHa 的輔助治療，目前仍不明確。

雌激素受體陽性的腫瘤患者應禁用GnＲHa，若仍需使用GnＲHa，也應在嚴格的風險效益評估後進行。

5、多種生育力保存手段的聯合應用

結合3 種不同的生育力保存技術來最大限度地增加化療後的妊娠機會。

6、現代生物技術治療

• 間充質幹細胞移植: 通過間充質幹細胞移植技術提高烷化劑損傷卵巢的功能;

• 成年小鼠及人卵巢分離雌性生殖幹細胞系( female germlinestem cells，FGSC) ，通過生殖幹細胞移植以來使衰竭的卵巢重獲功能;

• 通過卵巢組織體外卵泡喚醒後移植，以激活不育女性卵巢中剩不多的卵泡，使其妊娠生子。
  
  這些現代生物技術有望使育齡期放化療病人重獲卵巢功能。
  
  

4、化療後妊娠的時機和安全性

癌症倖存者面臨治療後自然受孕或者輔助生殖過程中其後代的安全問題。

Meirow 等曾報導，環磷醯胺化療後不久懷孕的小鼠，受孕率降低，胎兒畸形率上升，緊接著環磷醯胺給藥後懷孕的胎兒畸形率最高，給藥12 周后畸形率趨於正常。

作者警示，人卵母細胞從化療後一直到12 個月可能都處於不利狀態。

Kujjo 研究組通過阿黴素腹腔注射所致小鼠化療後母親及子代的研究顯示，親代在注射安黴素後顯示精神萎靡，原始卵泡池銳減，失去生殖能力。

令人驚訝的是，阿黴素對卵母細胞造成的效果可傳與子代，尤其是第4 和第6 代。

• 造成新生兒死亡的比率上升、低體重、身體畸形;

• 染色體異常( 特別是10 號染色體缺失) ;

• 因分娩併發症出現母親死亡。
  
  

相同的事件在對照組並沒有發生。

因此，化療後，建議女性患者等待6 ～ 12 個月後進行自然受孕。

具體時間間隔的確定需考慮下列因素:

• 取決於腫瘤的惡性程度( 雌激素水平升高後有可能導致癌症復發) 以及化療類型。
  
  

• 細胞毒性藥物治療有引起體細胞和生殖細胞突變和氧化損傷潛在可能性，能否致後代畸形的需要給予更多的關注。
  
  

然而，計劃妊娠時間也不可延後太久，原因是化療後的卵巢卵泡儲備已經減少，過分延遲，會面臨更少的儲備與更困難的妊娠。

生育能力對於女性而言十分重要，隨著腫瘤年輕化和晚婚晚育的發展趨勢，在過去甚至現在，年輕的女性腫瘤患者因為治療手段等原因，錯失了生育的最佳時機，也沒有途徑了解在這種情況下，如何去保存自己的生育能力。

腫瘤生育正好彌補了這塊空白，作為一門新興的技術，在癌症患者的治療中扮演這越來越重要的角色。

癌度希望通過這篇科普，讓越來越多的人意識到，腫瘤治療和保持生育能力並不相悖，腫瘤患者一樣有希望擁有健康的寶寶。

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文獻來源：

1、劉思邈,鄧成艷. 女性化療患者的生育能力保護[J]. 生殖醫學雜誌,2013,(03):205-209.

2、王燕蓉,裴秀英. 腫瘤生育與女性癌症患者的生育力保存[J]. 寧夏醫科大學學報,2014,(01):115-120.