母體因素造成反覆胚胎種植失敗，該如何處理？

反覆胚胎種植失敗（RIF）目前無統一定義，移植至少3次新鮮或冷凍周期，並至少4個優胚，著床失敗。

移植優質胚胎3次以上或胚胎數目大於10個，著床失敗。

發生率10%。

母體因素：遺傳、感染、解剖、內分泌、免疫、血凝等。

配子因素：女方高齡、過度COH、透明帶異常、男方高齡、精子質量、精子碎片率等。

胚胎因素：輔助孵化、囊胚培養、輸卵管配子移植、高齡RIF推薦PGS、多次自然流產胚胎染色體異常PGS等。

原因：母體因素，胚胎因素。

從病因學角度來說，和復發性流產的病因學因素是一樣的，母體因素包括遺傳因素、解剖因素、自身免疫因素、內分泌因素、感染因素，和一半以上的不明原因，而這一半以上的不明原因中包括很重要的凝血異常因素。

RIF母體因素之遺傳

每個做試管的患者，都會進行母體遺傳因素的篩查，一定要做染色體的檢查，這是處理診斷不明原因不孕症患者的臨床操作常規。

臨床常見的染色體異常包括：染色體平衡易位，羅伯遜易位，嵌合體/倒位/複製，單基因遺傳病，多基因遺傳病等等。

每種染色體異常，都要給予相應的處理。

處理：第一步做遺傳諮詢，計算遺傳機率。

比如染色體平衡易位攜帶者，生殖細胞在減數分裂時可形成18種配子，與正常配子結合後形成18種合子，其中僅1種正常，1種為平衡易位攜帶者，其餘均為異常而導致流產、死胎或畸形兒的出生，胚胎異常的幾率很高，建議其做第三代的PGS/PGD。

比如同源性的羅伯遜易位攜帶者，理論上不能產生後代，建議其供卵，供胚胎或者領養。

比如多態性的，嵌合比例較低的，流產風險小的，建議自己再行試孕。

RIF母體因素之解剖因素

常見的是結構的異常，臨床遇到的比較困難的是宮腔粘連比較重的患者，內膜非常菲薄，但內膜薄不是絕對的因素，一定要看內膜的血供，之前臨床遇到過兩三例內膜只有4-5mm，也成功分娩的病例。

因此血供比內膜的厚度更重要。

如果反覆內膜菲薄，而且血供不好，內膜功能損傷嚴重的，只能是代孕了。

另外目前越來越多見的輸卵管積水，在移植前進行預處理非常關鍵。

其他子宮畸形的，作為婦產科醫生，處理起來都很得心應手。

如果有手術適應症的，首先選擇手術治療，如果不能處理的，只能代孕。

另外如果已經懷孕的，儘量不要做人流，會破壞子宮內膜，計生人員要加強避孕宣傳。

建議早婚早育，儘量不要做人流。

RIF母體因素之內分泌

包括多囊卵巢綜合症、甲狀腺功能異常、胰島素抵抗、糖尿病、高泌乳素血症等，都會影響女性的生殖細胞。

典型病例介紹：39歲女，結婚3年不孕後行IVF-ET10次未著床。

完善相關檢查，排除遺傳、配子、感染、解剖因素，內分泌性激素PRL65.16，血糖7.9-10.8mmol/L。

診斷原發不孕，RIF-10，HPRL，DM。

治療就是降高泌乳素，降血糖，再備孕。

這種患者長期高血糖，內皮細胞受損，凝血功能也會異常。

第11次IVF-ET妊娠後，HCG大於20萬，無胎心，清宮：絨毛晶片17三體。

分析病因：取卵前沒有控制血糖，高糖的環境中，卵母細胞的有絲分裂會受影響，染色體異常的幾率很高。

血糖異常卵細胞質量異常、淋巴細胞比例異常子宮內膜呈現炎症狀態，因此處理1、控制血糖後再行促排，改善卵子質量。

2、糖尿病患者，免疫炎症狀態嚴重，需要調節免疫紊亂，改善免疫炎症狀態，利於胚胎著床。

早在1995年就有相關文獻報導。

建議臨床中不要忽略胰島素和血糖的情況。

RIF母體因素之免疫

自身免疫性疾病篩查很重要。

雖然有些爭議反對免疫學的檢查，但是從我們病人群的篩查，這種患者的自身抗體陽性率很高，我們門診的患者抗體陽性率可以達到20%。

抗體陽性並不代表她一定是自身免疫性疾病，抗β2糖蛋白抗體陽性4.6%，甲狀腺抗體陽性率23%。

典型病例（Kwak-Kim醫生的患者）：5次自然流產，3次PGS移植，均胎停。

完善免疫學檢查後，診斷明確的自身免疫性疾病，合併多囊卵巢綜合症，經過治療後，自然懷孕成功，後期結局非常好。

另一例典型病例：結婚10年，不避孕7年未孕，在當地移植4次不成功。

分析當地化驗報告符合典型的乾燥綜合徵診斷，治療後，患者3個月自然懷孕。

只要病因明確，治療有依據。

採用的治療方案是2008年林教授有關於乾燥綜合徵患者的備孕指南共識。

自身免疫型治療比較明確：小劑量、短療程、個體化的免疫抑制劑和抗凝療法。

細胞免疫紊亂，沒有定論，我們主要是遵從Kwak-Kim醫生的治療方案，目前沒有開展小劑量淋巴細胞主動免疫療法，主要是靜脈注射免疫球蛋白的方法。

人

體的外周血有很多的淋巴細胞，淋巴細胞亞群的異常，比例的異常，功能的異常，勢必會影響子宮內膜血管里相應的淋巴細胞亞群功能和結構的改變。

當然，外周血淋巴細胞並不能代表子宮內膜母胎介面的淋巴細胞，但是它會影響到母胎介面的功能。

但哪些淋巴細胞會影響母胎介面的功能，Kwak-Kim教授提出的是：T細胞：Th17/Treg比值異常；CD4/CD8比值異常；TH1/TH2平衡向TH1偏移。

B細胞：數量增加或活性升高。

NK細胞：數量增加或活性升高；CD16+/CD16-比例上升；KIR受體譜表達異常。

母胎免疫耐受平衡受母體免疫細胞的調控。