史上最全！高血壓各種情況下的選藥策略

原創：陳清啟中國社區醫師雜誌昨天

近年來，高血壓及高血壓病在診斷和治療方面取得了長足進展，降壓藥的個體化選擇是提高高血壓及高血壓病控制率的一項重要措施。

個體化治療是指臨床醫生根據患者的具體情況，如年齡、血壓升高的程度、類型、幅度、有無併發症或並存的疾病等，制定合理的降壓方案。

高血壓患者須終生服藥，用藥力求簡便有效，血壓控制平穩後，應採用最低有效量維持，避免突然停藥，防止血壓反跳性升高。

伴合併症的高血壓患者選用降壓藥時要考慮到藥物對其他疾病的影響，有針對性地進行個體化用藥，方可取得滿意效果。

老年高血壓：首選利尿劑或鈣離子拮抗劑(CCB)

老年高血壓應避免使用引起直立性低血壓的藥物，如哌唑嗪、胍乙啶、甲基多巴等。

避免使用對中樞神經有抑制作用的降壓藥，如利血平、可樂定，因一旦發生精神抑鬱，則不易治療。

老年人各器官代償功能下降，服用降壓藥時宜從小劑量開始，在控制血壓的同時，應兼顧對靶器官的保護，嚴格評估對併發症的治療益處，避免藥物的不良反應。

老年人用降壓藥時應注意以下幾點：

①慎用或禁用強利尿劑、神經節阻滯劑、α受體阻滯劑等。

此類藥物易發生直立性低血壓。

②利血平、可樂定、甲基多巴等藥物對中樞神經系統有抑制作用，亦應慎用或禁用。

③單一藥物不能使血壓降到理想水平時，可考慮聯合應用。

單純收縮期高血壓：首選小劑量利尿劑

單純收縮期高血壓是指患者的舒張壓不高，僅僅收縮壓超過正常範圍。

一般認為收縮壓＞160 mmHg，舒張壓＜90 mmHg，脈壓＞45 mmHg即為單純收縮期高血壓。

因為單純收縮期高血壓多發生於＞60歲的老年人，所以又叫老年性單純收縮期高血壓。

單純收縮期高血壓是心血管疾病獨立的危險因素，脈壓過大，更易出現腦血管病或心肌梗死。

單純收縮期高血壓的治療首選小劑量利尿劑，如氫氯噻嗪、吲達帕胺等。

有糖耐量降低或糖尿病、高尿酸血症、腎功能不全(血肌酐＞290 μmol/L)者不宜應用氫氯噻嗪；同時應注意低鉀的不良反應，可用保鉀利尿劑螺內酯(安體舒通)。

如果降壓效果不理想，可合用CCB。

CCB通過阻斷細胞電壓依賴型鈣通道，抑制鈣進入細胞內，舒張血管平滑肌使外周阻力下降，同時保護血管內皮細胞結構和功能，抗動脈硬化，防止和逆轉左室肥厚和小動脈硬化。

應注意使用中長效控釋製劑，如苯磺酸氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平控釋片等。

此外，還有尼群地平、尼索地平、尼卡地平、非洛地平等。

其中尼索地平比尼群地平擴血管作用強100倍，同時擴張靜脈，屬脂溶性藥物，最適合用於肥胖患者。

尼群地平起效快，作用時間短，導致血壓波動較大，具有明顯的負性肌力作用，對運動後高血壓基本無效，應儘量避免使用，僅用於血壓較高，需臨時快速降壓的患者。

單純舒張期高血壓：長效CCB是佳選

由於舒張期高血壓患者周圍血管張力增高，早期表現為左室收縮功能減退，所以應選擇對周圍血管有高度選擇性、能夠改善左室收縮功能的藥物，長效CCB是較好選擇，如氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平控釋片、拉西地平、尼索地平、伊拉地平等。

α1受體阻滯劑(如特拉唑嗪等)直接阻滯α1受體，使容量血管和阻力血管擴張，降低心臟前後負荷，與CCB合用對降低舒張壓效果較為理想。

血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)同時擴張動脈、靜脈，如與CCB合用，可取得明顯效果。

高血壓合併腦血管疾病：首選CCB

高血壓是腦血管疾病的重要危險因素。

高血壓可導致小動脈內膜增厚，管腔狹窄，甚至閉塞，使腦組織缺血、缺氧而發生腦梗死。

高血壓還可引起小動脈壁透明樣變，纖維素樣壞死，進而形成微小動脈瘤。

當血壓驟升時，可使這種已經變硬、變脆弱的血管破裂，發生腦出血。

有效地控制血壓，可明顯降低腦血管病的發病率。

高血壓合併腦血管疾病首選CCB。

CCB有擴張腦血管、保護腦細胞、維持紅細胞變形能力等作用，具有良好的降壓效果。

常用藥物：氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平控釋片、尼莫地平、尼群地平、尼卡地平等。

尼莫地平在降壓的同時還具有擴張腦血管、抗缺血、改善腦功能作用，對急性或慢性缺血性腦血管病、腦卒中、蛛網膜下腔出血、偏頭痛等具有較好療效，可作為首選藥。

ACEI類藥物[如貝那普利(洛汀新)、喹那普利(益恆)]具有較高組織親和力，並有靶器官保護作用，對內皮功能改善作用更強，非常適用於高血壓合併腦血管病患者。

高血壓合併冠心病、心絞痛：β受體阻滯劑可減少心臟意外的發生

高血壓伴冠心病、心絞痛患者舒張壓不能降得過低，因冠狀動脈供血主要在舒張期，如果舒張壓過低，冠狀動脈供血減少，可加重心絞痛的發作。

此類患者宜選擇β受體阻滯劑。

β受體阻滯劑通過降低心肌耗氧量、提高運動耐量而發揮作用。

對冠心病，尤其是心肌梗死後患者可以減少心臟意外的發生。

β受體阻滯劑可以與CCB合用。

CCB擴張血管，降低心臟負荷及心肌的耗氧量， 起到保護心肌、緩解心絞痛的作用。

需要指出的是，短效CCB硝苯地平可使血壓驟降、周圍血管擴張，引起竊血現象，導致心腦血管缺血，並引起反射性心動過速，應避免使用。

有證據表明，ACEI(或ARB)和長效二氯吡啶類CCB均有逆轉冠狀動脈粥樣硬化斑塊的作用，可考慮聯合使用。

高血壓並發左心室肥大：禁用α受體阻滯劑

左心室肥大是高血壓最常見的併發症。

ACEI、β受體阻滯劑、CCB和利尿劑都有逆轉心肌肥厚的作用。

國外一組資料報導，ACEI逆轉率為13%，β受體阻滯劑為5%，CCB為9%，利尿劑為7%，但α受體阻滯劑沒有逆轉心肌肥厚的作用。

高血壓合併充血性心衰：首選ACEI、ARB及β受體阻滯劑

ACEI類和ARB類降壓藥都具有擴張血管，降低心臟前、後負荷及排鈉作用，有助於逆轉左室肥厚。

此類藥物如貝那普利、纈沙坦對高血壓合併心衰的老年患者具有較好療效。

嚴重心衰時加用利尿劑可以有效改善症狀。

在常規治療的基礎上加小劑量β受體阻滯劑，逐漸加到治療劑量，可降低心衰患者的死亡率和再住院率。

β受體阻滯劑可明顯改善老年患者左心室的收縮和舒張功能，減少氧耗和穩定心律，減低兒茶酚胺對心肌的毒性作用，並改善血流動力學，在降壓的同時提高患者的運動量和生活質量，阻止心衰惡化，是近年來治療心衰的一大進展。

在綜合治療的基礎上，加用螺內酯能使心衰患者的病死率降低30%。

CCB對心衰患者沒有有益的證據。

如必須使用二氫吡啶類CCB，可用氨氯地平或非洛地平。

高血壓所致的心衰以舒張功能不全為主，大劑量的洋地黃可導致心肌漿網中鈣離子超負荷，反而損害心肌，降低心肌順應性，加重舒張功能障礙，不建議使用。

如必須使用洋地黃類藥物時應使用小劑量，用常規劑量的1/2為宜。

高血壓合併糖尿病：宜選ACEI、ARB及CCB類降壓藥

ACEI類藥物可增加組織對內源性和外源性胰島素的敏感性，延緩糖尿病腎病以及減少糖尿病心血管病等併發症的發生，還有利於糖尿病眼部併發症及周圍神經病變的治療。

而ARB類藥物能提高機體對胰島素的敏感性，改善糖代謝紊亂。

此類患者忌用β受體阻滯劑， 因其可使胰島素敏感性降低，延緩使用胰島素後血糖水平的恢復。

中效利尿藥氫氯噻嗪可干擾糖代謝，降低降糖藥物的作用，使血糖升高，還能干擾脂肪代謝，引起血總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白及尿酸水平升高。

因此，這類患者不宜使用氫氯噻嗪、吲達帕胺等類利尿藥及其複方製劑。

氨苯喋啶能使血糖升高，也應避免使用。

高血壓合併腎臟損害：首選ACEI、ARB和CCB類藥物

CCB可以擴張入球小動脈，ACEI可以擴張出球小動脈。

研究提示ACEI類藥物除降壓外，可以使腎小球濾過率降低者的腎臟蛋白尿減少，並可延緩腎臟損害的發展進程。

已有報導，長期應用ACEI治療可增加腎小球濾過率及腎血流量。

ACEI也能減緩糖尿病患者肌酐清除率的下降和減緩慢性腎功能衰竭的進展，並可減輕血壓正常的1型糖尿病患者的透析危險性。

但是對原因不明的腎功能衰竭患者使用ACEI時要特別小心，因為ACEI類藥物可加快雙側腎動脈狹窄患者腎功能衰竭的發生和發展。

ARB通過擴張腎血管、減少醛固酮的分泌，促進腎臟排鈉，減少尿蛋白，抑制腎組織炎症反應和硬化而發揮保護腎臟、 延緩腎臟疾病進展的作用。

此類藥物如氯沙坦能顯著降低腎臟疾病惡化的危險。

纈沙坦能顯著減少尿蛋白的排出量。

CCB中的非洛地平和氨氯地平對腎臟也有保護作用 。

小劑量氫氯噻嗪可通過利尿保持腎功能。

高血壓合併腎損害患者不宜應用β受體阻滯劑，因其主要是經腎臟排泄。

高血壓伴高尿酸血症或痛風：宜選用ARB類降壓藥

臨床證明，ARB類降壓藥氯沙坦不僅能降低血壓，改善心力衰竭，而且具有保護腎臟、降低血尿酸的作用。

這可能與該藥能抑制腎小球對尿酸的重吸收，使尿酸的排泄增加，降低血尿酸水平有關。

不宜使用抑制尿酸排泄的氫氯噻嗪。

高血壓合併肝衰竭：宜選用ACEI類降壓藥中不經肝臟代謝的賴諾普利

高血壓合併肝衰竭患者宜選用ACEI類降壓藥中不經肝臟代謝的賴諾普利及經肝、腎雙通道排泄的貝那普利，避免使用主要經肝臟代謝的鈣離子拮抗藥。

高血壓合併血脂異常：可以選用CCB和(或)α1受體阻滯劑

很多高血壓患者合併血脂異常，在選用抗高血壓藥物時一定要注意對血脂的影響。

CCB類降壓藥(如非洛地平和氨氯地平)對血脂代謝無不良影響，適宜用於合併高脂血症的老年高血壓患者。

而α受體阻滯劑雖對血脂、血糖代謝無影響，但其體位性低血壓的不良反應對老年患者十分不利。

高血壓伴有支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病：首選CCB和ACEI類製劑

CCB和ACEI類製劑有降低肺動脈高壓的作用。

CCB還有防止運動後哮喘發作的作用。

非選擇性β受體阻滯劑可加重這類疾病的發作，故要避免使用。

根據病情，CCB和ACEI類製劑可以與利尿劑合用。

高血壓合併青光眼：首選利尿劑

利尿劑除降低血壓外，還能防止眼壓升高，所以對高血壓合併青光眼的患者首選利尿劑。

在合理應用利尿劑的情況下，根據病情可適當與其他類抗高血壓藥物同用，但一定要避免使用擴血管藥物。

妊娠高血壓和妊娠高血壓綜合徵：可選用血管擴張劑

妊娠高血壓選用降壓藥應注意藥物對胎兒的影響。

一般認為妊娠輕度高血壓不必常規應用降壓藥，但舒張壓持續＞110 mmHg時，應適當降壓治療。

如合併蛋白尿、水腫等妊娠高血壓綜合徵時，應積極治療。

選用藥物以不影響心排血量、腎血流量及子宮-胎盤灌注量為原則。

把舒張壓降到90～100 mmHg，平均動脈壓降到106～140 mmHg即可。

過度降壓可加重子宮-胎盤灌注不足，危及胎兒。

一般可選用血管擴張劑如肼屈嗪、硝酸甘油，β受體阻滯劑(如倍他樂克、心得安等)。

CCB類藥物在妊娠早期應慎用。

中樞降壓藥甲基多巴用於妊娠高血壓的效果已被肯定。

心鈉素治療妊娠高血壓綜合徵合併心衰效果良好。

有明確的證據證明ACEI或ARB有影響胎兒發育、致胎兒畸形和殺胚胎作用，並可導致圍產期不良反應，減少子宮-胎盤血液灌注，應絕對禁用。

緊急降壓藥可選擇硝苯地平、拉貝洛爾、肼屈嗪等。

β受體阻滯劑在妊娠早期可引起胎兒發育遲緩，在妊娠後期是安全的，但長期應用β受體阻滯劑可引起心跳減慢，並抑制胎兒發育，應予注意。

值得注意的是，CCB類製劑和鎂鹽有協同作用，可引起低血壓，影響胎盤血液循環；同時，利尿劑對妊娠高血壓綜合徵弊多利少，一般不要使用。

利血平能通過胎盤引起胎兒呼吸道分泌物增多、鼻充血等，應慎用。

高血壓合併胃炎、胃十二指腸潰瘍：慎用或禁用利血平、胍乙啶

利血平、硫酸胍乙啶類藥物可增強胃腸動力，導致胃酸分泌增加而加重潰瘍，容易引起消化道出血，因此伴有胃炎、胃及十二指腸潰瘍的患者應慎用或禁用利血平、胍乙啶。

高血壓伴偏頭痛：首選β受體阻滯劑

高血壓伴偏頭痛可首選β受體阻滯劑，因其在降壓的同時，能夠預防腦血管過度擴張。

CCB類藥物同樣能夠達到降血壓、緩解偏頭痛的作用。

應避免使用雌激素和口服避孕藥，這些藥物不僅會加重偏頭痛，還可能會引起血壓升高。

高血壓伴抑鬱症：忌用β受體阻滯劑及利血平

β受體阻滯劑阿替洛爾可透過血腦屏障， 增加腦組織中的血藥濃度，易產生頭暈、失眠等不良反應，可使伴抑鬱症的老年高血壓患者症狀加重。

利血平有加重抑鬱症的不良反應，應予注意。

高血壓伴有性功能障礙：不宜選用利血平、鹽酸可樂定等

利血平、鹽酸可樂定、硫酸胍乙啶、氫氯噻嗪類藥物，可引起陽痿，性慾減退，在治療中發現有性功能障礙時，要立即停藥。

作者：青島大學醫學院附屬醫院　陳清啟

編輯：劉清華