乾貨滿滿！高血壓14種合併症的用藥選擇大全

高血壓用藥這點事兒，馬虎不得！除了需明確其合併症的聯合用藥外，還要知其用藥的所以然！

來源：「藥評中心」公眾號

1、老年收縮期高血壓

單藥首選長效鈣拮抗劑（CCB）或噻嗪類利尿劑，也可考慮選擇ARB

點評：單藥治療未達標的患者宜選擇藥物聯合治療，包括ARB+利尿劑、ARB+CCB、CCB+利尿劑，三藥聯合使用選擇ARB+CCB+利尿劑。

老年收縮期高血壓的治療包括降壓治療和抗動脈硬化治療。

他汀類藥物可顯著改善患者動脈的順應性，降低收縮壓；硝酸酯類藥物可有效降低收縮壓，減小脈壓差。

2、高血壓伴左室肥厚

首選血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）+利尿劑，限鹽，減輕體重

點評：因為ACEI可降低血壓，減少慢性心功能不全患者的前、後負荷；減少AngⅡ的生成，抑制AngⅡ對心肌及血管平滑肌細胞的促增生作用；減輕醛固酮的促進心肌間質纖維化的作用，所以，ACEI長期應用可抑制並逆轉心血管重構，減輕左室重量，改善心肌硬度。

3、高血壓伴冠心病或心肌梗死

首選β受體阻滯劑，ACEI，鈣拮抗劑

點評：避免降壓過快引起的反射性心動過速；心肌梗死患者應選擇無內在擬交感活性作用的β受體阻滯劑。

4、高血壓伴心力衰竭

首選ACEI+螺內酯類利尿劑，不宜選用鈣拮抗劑，β受體阻滯劑（重度心力衰竭時）

點評：心衰需要大量迅速利尿、降低心臟容量負荷、緩解肺淤血，因此需要使用短效利尿劑。

ACEI通過降低血管緊張素II和醛固酮等作用減輕心臟的前後負荷，降低外周血管和冠脈阻力，增加冠脈血供，減少心肌纖維化，延緩心肌細胞的凋亡。

5、高血壓合併糖尿病

首選ACEI，α受體阻滯劑，也可選用鈣拮抗劑，不宜應用大劑量利尿劑和β受體阻滯劑

點評：ACEI對高血壓合併早期糖尿病患者的腎臟存在保護作用。

6、高血壓合併高脂血症

首要任務為控制體重、限制熱量攝入，加強體育鍛鍊；可選用α受體阻滯劑降低總膽固醇，增加HDL，或選用ACEI、鈣拮抗劑等；不宜應用大劑量利尿劑和β受體阻滯劑。

點評：β受體阻滯劑在長期、大劑量用藥時，可引起脂質代謝異常，表現為血甘油三酯、膽固醇升高等。

7、高血壓合併腎臟病變

可選用鈣拮抗劑或雙通道排泄的ACEI；但當內生肌酐清除率<30 ml/min時，不宜選用ACEI

點評：ACEI禁用於雙側腎動脈狹窄或單側腎動脈嚴重狹窄的患者，它可造成外周血管擴張、降低外周阻力，導致腎血流灌注不足，進而造成腎功能損傷。

8、高血壓伴高尿酸血症

可選用鈣拮抗劑、ARB，不宜選用利尿劑

點評：利尿劑如氫氯噻嗪等可增加近曲小管對尿酸的再吸收，減少腎小管對尿酸的分泌；其它利尿劑如呋塞米、托拉塞米、依他尼酸等也存在此作用。

ARB如氯沙坦等，不僅存在降壓作用，也具有降低血尿酸的作用。

9、高血壓伴哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫

可選鈣拮抗劑，不宜選用β或α受體阻滯劑

點評：支氣管平滑肌上存在β受體，β受體阻滯劑可使支氣管平滑肌收縮，增加呼吸道阻力，故α或β受體阻滯劑有時可加重或誘發哮喘的急性發作，因此氣道功能損傷的患者禁用。

10、高血壓伴精神抑鬱症

可選擇鈣拮抗劑或ACEI，不宜選用利血平、甲基多巴和含利血平的複方製劑

點評：利血平、甲基多巴可降低5-羥色胺、去甲基腎上腺素、甲基腎上腺素等神經遞質的濃度，長期應用可引起抑鬱症狀。

11、妊娠期高血壓

在接受非藥物治療措施後，當血壓≥150/100 mmHg時可開始藥物治療。

常用的降壓藥物有硫酸鎂、甲基多巴、拉貝洛爾、氫氯噻嗪及硝苯地平，禁用ACEI或ARB

點評：妊娠期高血壓的藥物選擇原則包括對胎兒無毒副作用，不影響心每搏輸出量、腎血流量及子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過低。

12、高血壓伴消化性潰瘍

不宜選用利血平及其複方製劑

點評：利血平屬於腎上腺素能神經阻滯劑，用藥後交感神經系統功能受到抑制，副交感神經系統的功能相對占優勢，導致胃酸分泌增加、加重潰瘍。

13、高血壓伴腦血管病

急性缺血性腦卒中患者不宜降壓過低；

出血性腦卒中應緊急降壓；

腦梗死溶栓時慎用靜脈降壓藥；

病情穩定時選用鈣拮抗劑

點評：針對腦卒中高血壓的治療應以維持腦灌注壓、預防腦卒中復發為目的，在充分評估患者的臨床情況的基礎上，遵循個體化原則，謹慎地選擇合理的藥物。

長效CCB不僅具有較好的平穩降壓作用，還具有明確的抗動脈粥樣硬化作用，可作為高血壓伴動脈粥樣硬化性腦血管疾病的首選藥物。

14、圍手術期高血壓

烏拉地爾具有自限性降壓作用，使用大劑量時也可不產生過度低血壓，是圍手術期高血壓的常用藥；硝普鈉、硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝洛爾等也可用於圍手術期高血壓。

點評：β受體阻滯劑可降低術後房顫的發生率、非心臟手術心血管併發症的發生率和病死率，適用於術前血壓控制。

高血壓急症嚴重危及患者生命，需要緊急處理。

但短時間內的血壓急驟下降，可能使重要器官的血流灌註明顯減少，應採取逐步控制性降壓的措施，宜採用靜脈給藥。

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