年輕乳腺癌患者還想生二胎，該怎麼辦？

2020-12-12

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乳腺癌是中國女性最常見的癌症，居癌症相關死亡的第六位。

中國乳腺癌患者確診的平均年齡為 45～55 歲，明顯低於歐美國家乳腺癌發病年齡。

乳腺癌的發生因素有很多，如激素、未生育、初產年齡晚、限制哺乳等。

而在中國，由於之前計劃生育政策的實施，女性生育率下降、哺乳時間少等原因，進一步提高了乳腺癌的發病風險。

而在目前國家二胎政策的實施下，越來越多的中國年輕女性乳腺癌患者有了生育需求方面的考慮。

據調查，有近七成的年輕乳腺癌患者會在治療前與醫生討論生育問題。

在二孩政策下，年輕乳腺癌患者會更加關註：「生育會不會影響健康和生存？」「採用怎樣的方式進行生育保護更加安全可行？」

妊娠不影響疾病預後

2013 年發表的一項多中心、回顧性隊列研究，納入 1 207 例患者，其中 333 例確診乳腺癌後妊娠，874 例未妊娠，依據 ER 狀態評估乳腺癌患者妊娠對無病生存的影響。

結果顯示，ER 陽性和陰性組乳腺癌確診後妊娠與否的 DFS 無顯著差異；亞組分析包括根據妊娠結局和乳腺癌妊娠間隔對 DFS 的影響，結果顯示確診乳腺癌後妊娠的患者顯示出更長的生存期。

2011 年一項納入 14 項研究（包括 1 244 例病例和 18 145 例對照）的薈萃分析，評估了妊娠對乳腺癌患者健康的影響，結果顯示，確診乳腺癌患者妊娠相對未妊娠者死亡風險降低。

乳腺癌患者妊娠是安全的，且對預後無不利影響。

這些數據都表明，乳腺癌患者懷孕和生育都是安全的，對患者的健康沒有不利影響。

化療影響卵巢功能

對乳腺癌患者來說，化療是非常重要且有效的治療方案之一。

但早年的研究證實化療藥物有卵巢毒性，它能影響卵泡的生長，從而導致患者閉經、卵巢功能受損。

化療對卵巢的毒性與化療方案、給藥劑量、給藥方式、持續時間以及患者年齡等多種因素有關。

表 1 不同抗癌治療造成乳腺癌患者閉經的風險程度

其中， CMF、CEF 和 TAC 方案引起患者閉經的風險最高，這種閉經的發生意味著卵巢功能的早衰。

因此，對於有生育需求的年輕乳腺癌患者來說，化療期間的卵巢功能保護就顯得尤為重要。

保留生育功能的策略及推薦

目前，臨床上保留生育功能的辦法主要有胚胎冷凍保存、自體移植的卵巢低溫保存、異體移植的卵巢低溫保存、體外成熟的卵巢低溫保存以及 GnRHa 藥物等，但各個方案都有它的優勢和劣勢。

表 2 乳腺癌患者保留生育的策略

目前，在乳腺癌患者中，臨床最常用也是最安全可靠的生育保留措施就是 GnRHa 藥物。

GnRHa 藥物能夠抑制垂體-性腺軸，阻止原始卵泡的募集及進一步的發育成熟，如此可能減少卵泡被化療藥物破壞及卵巢對細胞毒性藥物的敏感性，從而達到卵巢保護的目的。

2015 年，一項評估化療期間使用 GnRHa 藥物是否能降低卵巢早衰風險的薈萃分析顯示，在化療同時使用 GnRHa 藥物，能夠顯著降低乳腺癌患者的化療導致卵巢早衰風險，顯著降低化療 1 年後患者的閉經風險，同時，化療聯合 GnRHa 藥物能顯著提高乳腺癌患者的妊娠率。

GnRHa 對復發和生存的影響

乳腺癌患者更關注的問題是，這種藥物卵巢保護對於患者的疾病復發和長期生存會不會帶來不利影響呢？

從薈萃分析中發現，化療聯合 GnRHa 藥物卵巢保護並不增加乳腺癌患者的復發風險，對患者預後無不良影響。

基於這些臨床證據，多項指南推薦了 GnRHa 用於絕經前乳腺癌化療期間的卵巢保護。

2016 年 NCCN 指南推薦，在 ER 陰性絕經前乳腺癌患者化療同時使用 GnRHa，可以減少化療導致的閉經風險，保護卵巢功能。

2016 癌症國際專家會議也推薦，應鼓勵充分治療後的癌症生存患者妊娠，同時認為對於乳腺癌患者，研究數據顯示，化療期間使用 GnRHa 卵巢抑制對於保留卵巢功能和生育功能是明確有效的，且不影響患者的健康，是可信任的且安全有效的策略。

附：2016 癌症國際專家會議推薦：癌症與生育保護

妊娠建議：充分治療和隨訪後的癌症生存患者妊娠不應被阻止，包括激素敏感的乳腺癌患者（III 級證據 A 級推薦）
卵巢刺激藥物：當前的有限數據顯示 COS 對癌症患者安全（III 級證據 B 級推薦），隨機開始方案在抗癌治療起始實施可避免治療延遲（III 級證據 B 級推薦）LHRHa 促排卵應在忠告 OHSS 風險的患者中使用（I 級證據 A 級推薦）
卵巢刺激藥物的標準治療方案：給予不孕 / 不育婦女不增加患乳腺癌發展的風險（III 級證據 B 級推薦）
LHRHa 卵巢抑制：化療期間使用 LHRHa 卵巢抑制對於保留卵巢功能和生育是可信任的策略，至少對於乳腺癌患者，新的數據顯示是可提供安全有效的治療方案（I 級證據 A 級推薦）

來源：丁香園

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