腹腔鏡用於婦科的新術式及術後管理要點

【專家簡介】

李光儀，男，主任醫師，曾任佛山市第一人民醫院婦產科主任21年，中山醫科大學碩士研究生導師，從事婦產科臨床、科研、教學37多年，有豐富的臨床經驗，擅長婦科腫瘤的診斷治療及多種大型手術。

在國內率先開展腹腔鏡下廣泛全子宮切除、腹主動脈旁淋巴結清掃、盆腔淋巴結清掃、大網膜切除用於治療早期子宮體癌、子宮頸癌及卵巢癌。

曾先後到美國、印度、新加坡、澳洲、香港等地參加國際腹腔鏡學術研討會及專題學術講座。

現任美國內鏡醫師協會會員、中華婦產科內鏡學會顧問、衛生部婦科內鏡專家組成員、衛生部婦科內鏡培訓（佛山）基地主任、佛山市第一人民醫院內鏡培訓中心主任、醫院首席專家，《中國微創外科雜誌》副主編、《中國實用婦科與產科雜誌》、《實用婦產科雜誌》、《近代婦產科進展》等多家雜誌常務編委或編委。

公開發表論著50多篇，主編《實用婦科腹腔鏡手術學第一、二版》、《婦科腹腔鏡手術併發症防治》、《婦科腹腔鏡操作手冊》、《婦科腹腔鏡手術難點與對策》等五本專著，參與主編《現代微創外科與麻醉》、《實用微創外科手冊》二本專著，參編專著十本。

獲省、市科技進步獎5項。

中國婦產科在線：

尊敬的李光儀教授，您好！非常感謝您接受中國婦產科在線的採訪。

我們都知道腹腔鏡手術因融合診斷與治療為同一過程而廣泛應用於婦科領域。

現在國內外子宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌在腹腔鏡下實施廣泛子宮切除術、腹主動脈旁淋巴清掃術、盆腔淋巴清掃術、已經比較普遍，能不能請您談一下腹腔鏡手術在用於婦科惡性腫瘤的過程？

李光儀教授：

婦科惡性腫瘤的腹腔鏡手術最早在國外開始。

腹腔鏡手術介入婦科惡性腫瘤領域的早期，在腹腔鏡下完成根治性子宮切除具有相當大的難度和風險，中轉開腹率和併發症發生率均較高。

早期，多數學者通過腹腔鏡手術切除盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結後，採用腹腔鏡輔助的陰式根治性子宮切除術來完成宮頸癌的根治性手術治療。

可以說，現在腹腔鏡已經比較普遍得用於婦科惡性腫瘤的治療了。

腹腔鏡下宮頸癌根治性手術：1998年底，作者對1例子宮頸癌ⅡA患者施行了腹腔鏡下的根治術，按子宮頸癌手術的切除範圍，將雙側盆腔淋巴結整塊清除及完成廣泛全子宮切除，手術耗時近360分鐘，開創了國內腹腔鏡下子宮頸癌根治術的先例。

2000年在佛山開展了第一次全國內鏡學術會議，會議上我及我的團隊為400多名代表演示了腹腔鏡下宮頸癌根治手術，反響較大。

儘管當時認為腹腔鏡下宮頸癌根治術不符合婦科腫瘤手術的治療原則，但畢竟還是認可腹腔鏡下能做宮頸癌根治手術。

大概是2006年吧，中國婦產科學會婦科腫瘤學組在合肥專門召開宮頸癌的手術研討會，會議上同時演示了腹式宮頸癌根治術、腹腔鏡下宮頸癌根治術及陰式子宮廣泛切除術，從此，腹腔鏡下宮頸癌根治術迅速開展。

腹腔鏡下宮頸根治性切除術：根治性宮頸切除術給有生育要求的婦女帶來了機會和希望，該術改變了宮頸癌傳統的治療方法，其療效同標準治療方法相近，但卻使患者保存了生育功能，近年來越來越多地用於治療早期宮頸癌。

保留子宮體的宮頸癌根治術是近年來婦科腫瘤保守性手術領域中最令人振奮不已的新進展，在宮頸癌治療史上起到了里程碑的作用。

它在不違背腫瘤治療原則的前提下充分體現了人性化，個體化的特點，既吸收了傳統根治性手術的徹底性精華，又保留了患者的生育能力，提高了患者的生活質量，且在嚴格選擇病例的條件下，術後復發率，存活率及併發症均與傳統手術相似，為年輕的迫切需要生育的早期宮頸癌患者提供了一種安全、有效而合理的治療選擇，被腫瘤界視為21世紀宮頸癌手術的發展標誌，有望替代根治性子宮切除術成為治療早期宮頸癌的標準術式。

腹腔鏡下內膜癌分期性手術：根據目前按FIGO 要求，內膜癌應該行分期性手術，包括盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃術，判斷其有否轉移，以確定治療方案。

根據內膜癌的手術指征，相對說，在婦科惡性腫瘤中，腹腔鏡手術用於治療早期子宮內膜癌的爭議是較少的。

目前國外一些婦科教科書已將腹腔鏡手術列為治療子宮內膜癌的手術方法之一。

臨床I期的子宮內膜癌中，病理分級G1 患者3％存在淋巴結轉移，病理分級G3 18％淋巴結轉移；當浸潤深肌層者，有35％盆腔淋巴結轉移，17％腹主動脈旁淋巴結轉移。

因此，腹膜後淋巴結切除術在子宮內膜癌的分期和治療中有重要意義。

Ic以上、病理分級G3、高危組織類型如漿液性乳頭狀腺癌或透明細胞癌等應該進行淋巴結切除。

腹腔鏡下卵巢癌手術：卵巢癌屬於一種較為特殊的癌種，因為卵巢暴露在腹腔裡面，所以很難得到早期診治。

當卵巢癌一旦確診時，往往已經屬於中晚期了。

最開始我們認為卵巢癌不應該在腹腔鏡下進行手術，但也開始做一些早期腹腔鏡下大網膜、卵巢附件的切除，淋巴的清掃和闌尾切除的手術，而如今，因為嫻熟的手術技術、先進的設備和開腹的地毯式手術方法，對於腹腔鏡下中晚期的卵巢癌手術都能夠順利的進行，也將診斷與治療融合為同一過程。

中國婦產科在線：

隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡手術治療婦科惡性腫瘤已越來越多，但各專家的操作技巧存在著較大的人為差異，因而也影響著腹腔鏡手術治療婦科惡性腫瘤的手術療效、手術併發症以及總體療效等方面，能不能請您談一下對腹腔鏡手術如何防止併發症，以及防止術中出血？

李光儀教授：

婦科惡性腫瘤的手術關鍵在於防止併發症。

衡量一個手術的好壞通常是看併發症發生率的高低。

比如一些簡單的小手術（附件的切除）可以做到無血；而對於一些大的手術，出血的問題還是不可避免的，例如宮頸癌的廣泛切除、盆腔淋巴結的清掃、腹主動脈旁淋巴結的清掃等。

腹腔鏡手術中必須保證視野清晰，視野清晰則解剖圖像就會清晰，併發症也會相應減少，每一個過程要一步一步的做好。

視野清晰是最關鍵的手術步驟。

止血出血是要及時吸凈，要持續性止血。

腹腔鏡手術併發症的高低是與術中止血的方法有一定關係的，止血時要遠離臟器、輸尿管、直腸這些解剖部位。

要把手術做好一定要把解剖搞清楚，要想搞清解剖就一定要把血止好。

我們有時候術後會發現腸管瘺或者輸尿管瘺，就是因為沒有看清楚臟器的解剖。

我覺得，手術大夫作為一個醫學專家還不夠，應該去追求成為一個醫學藝術家、美術家。

畫家對他們的作品極為嚴謹，稍有一點庇漏，就得重來，直到完美為止。

畫家對作品可以重來，手術則只能一次成功。

一個手術成功了，說明你會做了，但沒有體會；一個手術做好了，自己滿意了，說明你已經有體會了，但還沒有心得；如果一個手術做了以後自己滿意，別人也滿意，特別是讓同道們看了以後感覺到是在欣賞藝術表演，那說明你既有了體會也有了心得，手術可以算得上得以應手了，是一幅具有欣賞價值的優質「作品」了，你已經是一個醫學藝術家了。

手術精益求精，關鍵對細節的處理。

細節決定成敗，細節決定併發症的高低。

開展腹腔鏡手術的婦產科大夫都具有開腹手術的基礎，都基本掌握婦科手術的操作步驟，現在從立體（開腹）手術變成平面（腹腔鏡）手術，除了視覺差異，技術路線改變以外，手術指征、操作步驟基本不變。

預防術後併發症重要的是術中能夠發現併發症。

不管術中多嚴重的併發症發生，只要處理好，哪怕中轉開腹，如果沒有危及病人的健康及生命，病人和家屬都會理解。

術後出現哪怕是預料中的併發症，患者及家屬都會覺得醫生沒有盡職盡責，就會有意見，甚至是醫療糾紛，以為多做就有經驗、多做就可以預防併發症的觀點是不明智的。

只做不動腦，永遠是個手術匠，邊做邊思考，終會成為醫學藝術家，終能避免併發症發生。

為了預防手術併發症的發生，醫生們絞盡了腦汁，其中，為了保證術野的清晰，不得不把手術中產生的煙霧排放到手術間，要知道，這種煙霧在顯微鏡下全都是顆粒樣的、對人體有害的物質，醫生們為了看清術野、為了保證手術成功，長年累月都處在危害健康的環境中，他們把健康獻給了病人。

有人說現在做人的標準「身體第一、家庭第二、朋友第三、事業第四」，但在醫生這個行業，事業永遠第一，身體永遠在最後。

這不是醫生的境界高，而是醫生的職業道德所在。

中國婦產科在線：

您是一位非常強調以人為本重視患者生存質量的醫生，目前保留血管的子宮次全切術對保留卵巢功能有什麼影響呢？

李光儀教授：

我們嘗試在腹腔鏡下保留子宮血管的手術，而且此手術並不困難，從理論上來說保留下來的子宮動脈對保護卵巢功能是有作用的，因為卵巢血供的分布變化很大，根據卵巢動脈及子宮動脈卵巢支兩者對卵巢的供應關係，可分為4種類型：Ⅰ型為卵巢動脈與子宮動脈混合供應型，比較多見，為兩者在卵巢門吻合的血管共同營養卵巢；Ⅱ型為卵巢動脈與子宮動脈各供應一半；Ⅲ型為僅子宮動脈供應的子宮動脈優勢型；Ⅳ為卵巢動脈優勢型。

鑒於卵巢血液供應的以上差異，傳統的子宮切除術將對患者術後的卵巢功能產生一定程度的影響，尤其是Ⅲ型患者術後卵巢將幾乎無血液供應。

從這一角度來說呢，75%卵巢的血液供應是與子宮動脈有關的，所以從理論上講，保留此血管就保證了100%卵巢血液的供應。

隨著女性年齡的增大卵巢功能也會衰退。

所以對45歲以上的患者值不值得做這個手術就是另一個話題了。

對於年輕患者，一定要選擇手術的時候還是可以考慮的，但是也應儘量避免子宮切除！儘量不要把患者的子宮切掉，不要輕易的去傷害它，因為可以說保留了子宮也是保留了女人的自信。

中國婦產科在線：

腹腔鏡手術只是治療的一部分，術後管理應該做好哪些方面呢？

李光儀教授：

術後管理是保證腹腔鏡手術成功的措施之一。

並不是做完手術就萬事大吉，可以掉以輕心了，必須密切觀察術後的所有變化，及時發現問題、及時診斷、及時處理。

一般而言，手術後注意皮下氣腫、腹腔內出血、尿瀦留、血栓性靜脈炎等併發症發生，及時處理。

老年患者手術後還要注意安全護理，比如防跌倒、預防心腦血管意外的發生。

此外，還要注意術後的心理護理，比如解除依賴心理、解除術後心理顧慮，特別是大手術後的病人，一旦從麻醉中清醒過來，首先是想知道手術是否成功，疾病是否根治，機體功能是否恢復等，心裡總不踏實，希望得到確切的答案。

因此，當患者清醒後，護士應以欣喜的表情、溫暖的語句向患者表示祝賀，告訴她由於她的配合，手術的效果很好、很成功。

具體來說：

第一，對於簡單的附件切除、子宮肌瘤剔除等手術，造成臟器損傷的機率比較小，此類手術後主要是觀察有無腹腔內出血，這是非常重要的，特別是子宮肌瘤剔除術後，當我們的縫合技術不太熟練的時候，預防發生早期腹腔內出血是重中之重。

第二，對於全子宮切除，沒有把輸尿管解剖看清楚的時候，術後2周內必須觀察有無腹痛、有無低熱、有無腹水，如果有其中一種就要考慮有無輸尿管的損傷，及時診斷、及時處理。

第三，對於廣泛全子宮切除術，在術後48h以後引流液應該非常少了，如果此時引流液不少反而增多，首先要考慮有無膀胱或輸尿管的損傷，及時診斷、及時處理。

(文章來源：中國婦產科在線）