卵巢長腫瘤了，還能生娃嗎？

專家說，部分卵巢惡性腫瘤是可以保留生育功能的。

編輯：華山論壇特別報導組

來源：醫學界婦產科頻道

隨著醫療模式的轉變和醫療水平的提高，惡性腫瘤的治療的目標已不再局限於提高生存率，同時要求儘可能保存患者的生育功能、提高愈後患者的生活質量。

2016年NCCN指南指出，切除一側卵巢，保留子宮和對側卵巢的保留生育功能的治療可以用於早期或低危的卵巢腫瘤。

12月4日在華山論壇2016暨第三屆西京婦科微創研討會上來自中國醫科大學附屬盛京醫院的王敏教授做了題為《卵巢惡性腫瘤保留生育功能手術》的精彩報告。

今天小編著重整理了早期卵巢上皮性癌保留生育功能的適應證、安全可行性、手術治療等問題。

王敏教授

有數據顯示，90%上皮性卵巢癌，其中的12%發生在生育年齡。

保留生育功能手術的適應證

由於卵巢癌的高致死率對保留生育手術的風險不容低估。

早期卵巢癌多為術中或術後偶然發現。

臨床對照試驗，尤其是前瞻性、多中心、隨機對照研究缺乏使得早期卵巢上皮性癌保留生育功能手術的確切適應證仍有爭議。

國內指南中保留生育功能手術的適應證主要有：

① 年輕患者，渴望生育；

② 進行了全面的分期手術；

③ 手術病理分期為IA期；

④ 細胞分化好（G1）；

⑤ 對側卵巢外觀正常；

⑥ 有隨訪條件；

⑦ 完成生育後視情況再行子宮及對側附件切除術。

2015年FIGO caceer report：年輕婦女，需要考慮保留生育功能。

對於這些患者應在知情同意後，實施保留子宮和對側卵巢的保守性手術。

2016年NCCN指南指出，全面分期術後適用於IA或IC、所有分化程度患者。

保留生育功能手術的安全性

有資料顯示，患者的5年生存率無顯著差異。

ⅠA期非透明細胞癌及高分化者的實施保留生育功能手術是安全的，術後不需要化療；

ⅠA期但為透明細胞癌或ⅠC期非透明細胞癌可行保留生育功能的手術，但術後應化療。

保留生育功能手術的可行性

研究顯示，保留生育功能手術不影響G3患者的預後；期別是唯一的預後影響因素，手術方式不影響預後。

綜述文獻資料發現，患者總復發率、死亡率均與根治手術相似。

綜上可知，FIGO I期卵巢上皮性癌實施保留生育功能手術安全可行，其中，ⅠA（G1/G2、包括各組織學類型）安全性較高。

G3（高級別）和IC存在不良預後因素，但與手術方式似乎無關。

對於包膜完整的一側卵巢癌，在肉眼探查無其他部位異常者，完成分期手術後，可以實施保留生育功能手術。

在規範全面分期手術的基礎上對Ⅰ期上皮性卵巢癌可以實施保留生育功能手術，其中腫瘤局限於一側卵巢、高分化且為非特殊類型者是安全的，但對不符合上述情況者仍須謹慎，實施前應充分知情同意。

保留生育功能手術的方式

外觀局限的「I期」患者在行全面分期手術後有22%~30%期別上升，全面分期手術是保留生育功能手術的必要前提和組成部分。

全面分期手術的步驟：

◆ 足夠大的正中切口；

◆ 腹水或腹腔沖洗液細胞學檢查；

◆ 仔細檢查患側卵巢包膜的完整性和子宮及對側卵巢（無需剖檢）是否累及；

◆ 全面探查腹膜及腹腔內臟器，多點活檢（包括膀胱腹膜反折、子宮直腸陷凹、雙側結腸旁溝、橫膈下腹膜和雙側盆壁及任何可疑部位）；

◆ 在全面探查的基礎上，行患側附件切除+結腸下網膜切除+盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除（腸系膜下動脈水平）；

◆ 黏液性癌需行闌尾切除；

◆ 子宮內膜樣癌需行子宮內膜診刮或宮腔鏡探查（內膜受累率5%~14%）。

保留生育功能手術的路徑

卵巢癌分期手術通常經開腹完成，以便徹底探查，完整取出腫瘤，避免腫瘤破裂或腫瘤細胞溢出。

早期卵巢癌腹腔鏡分期手術，囊腫破裂和分期不完全率高2倍，可能有以下幾種原因：

● 手術中存在觀察盲點（如肝臟背面、左側橫膈頂端）。

● 可能術中腫瘤播撒，導致分期上升，預後不良。

① 術中腫瘤破裂機率上升（腫瘤破裂是影響預後的獨立因素）。

② CO₂氣腹可能引起間皮細胞損傷，腫瘤細胞增殖，導致腫瘤種植。

③ 穿刺點種植：可能與通過器械擴散、腫瘤取出不當、CO₂氣腹有關。

保留生育功能手術的化療指征

◆ IA期G1觀察，G2觀察或者化療，G3化療；

◆ 所有的IC期；

◆ 透明細胞癌；

◆ 手術未達全面分期。

保留生育功能手術的生育結局

◆ 卵巢癌保留生育功能手術治療的安全、有效、可行是上皮性卵巢癌患者實施保守性治療的重要前提，但不影響生育即良好的妊娠結局是其必要前提。

◆ 可能會擔心疾病復發，大約只有16%~50%的患者完成治療後有生育要求。

◆ 卵巢癌保留生育功能的手術治療一般可以自然受孕。

◆ 小部分不能自然受孕者需要輔助生殖生育。

◆ 胚胎、卵母細胞、卵巢組織冷凍等新技術的應用，對超促排卵藥物、卵巢組織冷凍是否會造成或促進腫瘤復發，尚缺乏臨床資料。

卵巢上皮性癌完成生育後的處理

◆ 完成生育後建議切除對側卵巢和子宮；

◆ 較一致的觀點是對BRCA1/BRCA2突變者在完成生育後建議實施根治性手術，但也缺乏前瞻性對照研究的支持；

◆ 延遲根治性手術必須充分知情；

◆ 年輕婦女保留內分泌功能也許與保留生育功能同樣重要；

◆ 雖然對側卵巢復發風險不高（IA期8%，IC期10%，II期13%），但不容忽視知情同意！！

2016華山論壇暨第三屆西京婦科微創研討會

在微創外科迅速發展的今天，各種類型的腔鏡外科技術給現代婦產學的發展帶來了巨大變革，如今傳統的婦產科手術模式亦正向更準確、精細、微創化和更加數字化的方向發展，腹腔鏡-機器人的「結盟」給傳統婦科手術帶來了極大地震撼，婦科微創手術無論是技術還是理論都取得迅速和廣泛的發展。

為相互交流手術體會，介紹手術經驗，更好的推動婦產科達文西機器人手術及腔鏡手術技術的臨床應用，中國醫療保健國際交流促進會婦產科分會、第四軍醫大學西京醫院特舉辦此次盛會，旨在擴大國內外婦產科學界的交流，在前兩屆的基礎上，將集中展現國內外婦科微創領域的最新進展與研究成果，更將重點圍繞腹腔鏡、機器人婦科手術技巧、手術流程的建立、手術中潛在風險的預防及術中併發症的處理與技巧等進行交流、討論，屆時國內眾多知名婦產科專家將齊聚古城，更將有多位專家進行現場腹腔鏡、機器人、3D腹腔鏡等手術演示。

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