高齡女性生育力評估

韓瑞剛，朱亮，解放軍306醫院，生殖醫學中心

女性35歲後，開始出現自然生育力下降，通常在絕經前數年，就已經完全失去生育能力。

因此，對於想生二孩的高齡女性來說，儘早評估生育力是十分必要的。

建議35歲以上女性，半年內嘗試自然受孕失敗，則應進行不孕症診斷和評估。

排卵功能評估

女性不孕症中，排卵障礙占40%。

排卵障礙會導致明顯的月經紊亂（月經稀發或閉經），其病因主要包括多囊卵巢綜合症（PCOS）、甲狀腺功能低下或者高泌乳素血症。

另外肥胖、消瘦、劇烈運動等也可能造成排卵障礙。

排卵功能評估方法

1、月經史：大多數有排卵的女性，月經周期一般在21~35天，一定程度的月經周期長度變化是完全正常的。

2、連續基礎體溫（BBT）測量：在月經周期中，隨著不同時期雌、孕激素分泌量的不同，基礎體溫出現周期性變化。

測定連續基礎體溫可以幫助我們了解月經周期中卵泡期、排卵期、黃體期的一些基本信息，這是一種簡單經濟的評估方法。

但該方法缺乏可靠性，不作為排卵功能評估的最佳或者首選方法。

3、尿黃體生成素試紙：周期中LH激增發生在排卵前1~2天，需要注意的是，測試可能會產生假陽性和假陰性結果。

4、子宮內膜活檢：可以了解子宮內膜組織的分泌情況，分泌有孕酮刺激產生，從而意味著排卵。

5、陰道超聲檢查：臨床醫生可通過陰道超聲檢查，觀察卵泡生長情況、卵泡是否破裂、黃體內部回聲出現和直腸子宮陷窩積液等來推定是否排卵和黃體形成情況。

6、激素測定：通過血清促甲狀腺激素（TSH）和催乳素可確定甲狀腺疾病和高泌乳素血症。

女性閉經，通過血清卵泡刺激素（FSH）和雌二醇（E2）水平，可鑑別下丘腦性閉經（低或正常FSH，低E2）和卵巢早衰（高FSH，低E2），以確定是否需要外源性促性腺激素刺激排卵或者輔助生殖技術。

卵巢儲備功能評估

卵巢儲備功能從始基卵泡的數量和質量上反映生殖潛力。

卵巢儲備功能下降（diminished ovarian reserve, DOR）是指卵巢產生卵子能力減弱及卵母細胞的質量下降，導致生育能力下降及性激素缺乏。

目前對於卵巢儲備功能下降尚無統一診斷標準， 當10IU/L<基礎FSH<40 IU/L時，提示卵巢儲備功能下降。

女性35歲後卵巢功能衰退很快，因此對於卵巢儲備差的女性，應採取積極治療措施，必要時儘早行人工授精或體外受精助孕。

卵巢儲備功能評估方法

1、經陰道超聲動態監測竇卵泡數（AFC）：在月經周期D2和D6經陰道超聲波監測卵巢AFC，可預測卵巢低反應高齡患者 「試管嬰兒」技術成功率。

一般認為，每側卵巢AFC 5~12枚，提示卵巢儲備功能正常；黨AFC<5枚時，預示卵巢儲備降低，進行促排卵時，卵巢反應低下。

2、月經周期D3血清基礎FSH、E2水平檢測：2次基礎FSH>12 IU/L，提示DOR，預示卵巢低反應；年齡>35歲女性基礎FSH>15 IU/L，其IVF治療結局較差；基礎FSH>20 IU/L，可認為是卵巢早衰的隱匿期，1年後可能閉經。

基礎E2>292.8 pmol/L或者<73.2 pmol/L時，其生育力已經降低。

促排卵時，可能會卵巢反應低或者無反應。

3、基礎FSH/LH比值：該比值>3.6，提示DOR，是卵巢功能不良的早期表現，促排反應較差。

4、抗苗勒氏管激素（AMH）水平：AMH由卵巢竇卵泡顆粒細胞分泌，在始基卵泡上無表達，在初級卵泡顆粒細胞上弱表達，在≤4mm的小竇卵泡中強表達，而在＞4mm竇卵泡中表達逐漸減弱至完全消失。

2015ASRM《女性不孕診斷和評估指南》中強調：AMH＜1 ng/ml可認為卵巢儲備功能降低。

在眾多卵巢儲備功能的評估指標中，AMH是最早隨年齡增長發生改變的指標，且在月經周期內和周期間保持穩定，是臨床上較早評估卵巢儲備功能的良好指標。

總之，評估卵巢儲備功能，早期預測及改善卵巢儲備低下患者的卵巢反應，可延緩卵巢早衰，從而提高妊娠率。

建議高齡女性半年內自然受孕不成功，應儘快進行生育力評估，並儘早考慮輔助生殖技術助孕。