這11種疾病是讓你咳不停的罪魁禍首

慢性咳嗽指以咳嗽為主要或唯一症狀、發病時間 ≥ 8 周、胸部影像學檢查沒有明顯異常者。

其發病率很高，主要症狀咳嗽是患者就診的最常見的原因之一。

由於該病以咳嗽為唯一症狀，故臨床特點缺乏特異性，誤診率非常高。

正確診斷對該病的治療及預後 起著十分重要的作用。

• 上氣道咳嗽綜合徵

上氣道咳嗽綜合徵（UACS）曾被稱為鼻後滴流綜合徵（PNDS），是由鼻炎或鼻竇炎導致的以咳嗽為主要症狀的綜合徵。

但研究表明，鼻後滴流和慢性咳嗽之間並沒有必然的因果關係。

美國胸科醫師協會（ACCP）2006 年制定的咳嗽指南用 UACS 替代了 PNDS。

UACS/PNDS 是引起慢性咳嗽最為常見病因之一，其基礎疾病以鼻炎、鼻竇炎為主，需在針對性治療或經驗治療有效後確認。

除了鼻部疾病外，UACS/PNDS 可能還與咽喉部的疾病有關，如慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等。

咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能與喉咳嗽高敏感性有關。

對於 UACS 的治療，目前仍以治療導致 UACS 的基礎疾病即咽喉炎、鼻炎和鼻竇炎的治療為主，包括針對非變應性鼻炎和變應性鼻炎所選用的第一代抗組胺藥、減充血藥、第二代抗組胺藥和局部應用的糖皮質激素。

而對於細菌性咽喉炎和細菌性鼻竇炎，可針對致病菌選用敏感的抗生素進行治療。

• 咳嗽變異性哮喘

咳嗽變異性哮喘（CVA）是一種特殊類型的支氣管哮喘，以慢性咳嗽為主要或唯一的臨床表現，咳嗽多於夜間和清晨發生或加劇，多為刺激性乾咳。

運動、吸入冷空氣、灰塵、油煙、上呼吸道感染等容易誘發或加重咳嗽。

常規的抗感冒、抗感染治療無效。

治療

CVA 治療原則與支氣管哮喘治療相同。

大多數患者吸人小劑量糖皮質激素聯合支氣管舒張劑（β2-受體激動劑或氨茶鹼等）即可，或用兩者的複方製劑如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美持羅，必要時可短期口服小劑量糖皮質激素治療。

治療時間不少於 8 周。

有報導抗白三烯受體拮抗劑治療 CVA 有效，但觀察例數較少。

• 嗜酸性粒細胞性支氣管炎

嗜酸性粒細胞性支氣管炎（EB）是一種以氣道嗜酸性粒細胞浸潤為特徵的非哮喘性支氣管炎，主要症狀為慢性刺激性咳嗽，部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發因素。

治療：EB 對糖皮質激素治療反應良好，治療後咳嗽很快消失或明顯減輕。

建議首選 ICS 治療，持續應用 8 周以上（2C）。

初始治療可聯合應用潑尼鬆口服，每天 10～20 mg，持續 3～5 天。

• 胃-食管反流性咳嗽

胃-食管反流性咳嗽（GERC）是因胃酸和其他胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現的臨床綜合徵，屬於胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因。

除胃酸外，少數患者的反流性咳嗽還與膽汁反流有關。

部分胃-食管反流性咳嗽患者伴有典型的反流症狀，如胃灼熱感、反酸、噯氣等；但也有不少患者無反流症狀，僅以咳嗽為唯一的表現。

咳嗽大多發生在日間和直立位，乾咳或咳少量白色黏痰。

進食酸性、油膩食物容易誘發或加重咳嗽。

治療

1. 調整生活方式：體重超重患者應減肥，避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、油膩食物，避免飲用咖啡類飲料及吸菸。

2. 制酸藥：推薦抗酸療法作為 GERC 的標準治療方法。

3. 促胃動力藥：如有胃排空障礙者可使用多潘立酮等。

單用制酸劑效果不佳者，加用促胃動力藥可能有效。

內科治療時間要求 3 個月以上，一般需 2～4 周方顯療效。

對上述治療療效欠佳時，應考慮藥物劑量及療程是否足夠，或是否存在複合病因。

必要時諮詢相關專科醫師共同研究治療方案，少數內科治療失敗的嚴重反流患者，抗反流手術治療可能有效，因術後併發症及復發等問題，應嚴格把握手術指征。

• 變應性咳嗽

臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應性的因素，抗組胺藥物及糖皮質激素治療有效，但不能診斷為哮喘、變應性鼻炎或嗜酸性粒細胞性支氣管炎，因此將此類咳嗽定義為變應性咳嗽（AC）。

刺激性乾咳，多為陣發性，白天或夜間均可咳嗽，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發咳嗽，常伴有咽喉發癢。

通氣功能正常，誘導痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例不高。

治療：應用抗組胺藥物進行抗過敏治療對變應性咳嗽具有一定效果，代表藥物有非索非那定、西替利嗪、氯雷他定等。

必要時加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮質激素 [5]。

• 慢性支氣管炎

慢性支氣管炎（簡稱慢支）是指咳嗽、咳痰連續 2 年以上，每年累積或持續至少 3 個月，並排除其他引起慢性咳嗽的病因。

咳嗽、咳痰一般晨間明顯，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜間咳嗽 [1]。

慢性支氣管炎多見於老年人，常有吸菸史。

由於目前慢性支氣管炎的診斷中缺乏客觀的標準，臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為慢性支氣管炎。

治療

亞洲地區的研究結果表明，慢性支氣管炎急性發作患者多為流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和不動桿菌感染，應對當地細菌耐藥情況進行流行病學調查並指導抗生素選擇。

莫西沙星、左氧氟沙星，因其廣譜抗菌活性且藥物相關不良事件少，已成為慢性支氣管炎急性發作時的主要治療藥物。

• 支氣管擴張症

由於慢性炎症引起氣道壁破壞，導致非可逆性支氣管擴張和管腔變形，主要病變部位為亞段支氣管。

臨床表現為咳嗽、咳膿痰，甚至咯血。

有典型病史者診斷並不困難，無典型病史的輕度支氣管擴張症則容易誤診。

X 線胸片改變（如捲髮樣）對診斷有提示作用，懷疑支氣管擴張症時，最佳診斷方法為胸部高解析度 CT[1]。

治療

1. 治療引起或加重支氣管擴張的基礎疾病。

2. 出現急性感染症狀時應用抗生素控制感染。

3. 氣流阻塞患者可用支氣管舒張劑改善氣流受限。

4. 應用祛痰藥物促進痰液排出。

5. 經充分內科治療後仍反覆咯血並且部分局限者，可考慮手術治療或動脈栓塞治療。

• 氣管-支氣管結核

國內氣管-支氣管結核在慢性咳嗽中並不罕見。

多數患者合併肺內結核，也有不少患者僅表現為單純性支氣管結核，其主要症狀為慢性咳嗽，可伴有低熱、盜汗、消痩等結核中毒症狀，有些患者僅以咳嗽為唯一的臨床表現，查體有時可聞及局限性吸氣期干囉音。

胸片無明顯異常改變，臨床上容易誤診及漏診。

對於懷疑氣管-支氣管結核者，痰塗片找抗酸桿菌，結核桿菌培養陽性，CT（特別是高解析度 CT）可協助診斷，支氣管鏡檢查是確診氣管-支氣管結核的主要手段，鏡下常規篩檢和組織活檢陽性率高。

治療

1. 全身治療：與肺結核治療方案相同。

常用抗結核藥物有異煙肼、利福平、鏈黴素、吡嗪醯胺、乙胺丁醇等。

2. 局部治療：霧化吸入抗結核藥物、經纖維支氣管鏡行病變支氣管藥物灌注、病變支氣管黏膜定點注藥等，可提高抗結核藥物在支氣管中的濃度，可提高結核轉陰率。

• 血管緊張素轉換抑制劑誘發的咳嗽

咳嗽是服用 ACEI 類降壓藥物的常見不良反應。

ACEI 誘發的咳嗽多為刺激性乾咳，或伴有少許白痰，最早可出現在服藥後 1 天，但多出現在服藥後 1 周左右，伴有咽干或胸骨上切跡後癢感，多在夜間或平臥位時加重，影響睡眠，部分患者接觸下頸的側面或前面時咳嗽加重。

治療

停用 ACEI 後咳嗽緩解可以確診。

通常停藥 1～4 周后咳嗽消失或明顯減輕。

對於既往出現過或現在有可能是 ACEI 相關咳嗽的患者，可用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑替代 ACEI 類藥物治療原發病。

• 支氣管肺癌

有些支氣管肺癌患者在早期以咳嗽為主要表現，症狀輕微且不典型，容易被忽視，普通 X 線檢查常無異常，容易漏診、誤診。

因此在詳細詢問病史後，對有長期吸菸史，出現刺激性乾咳、痰中帶血、胸痛、消瘦等症狀或原有咳嗽性質發生改變的患者，應高度懷疑肺癌的可能，進一步進行影像學檢查和支氣管鏡檢查。

治療

肺癌咳嗽的治療關鍵在於原發灶的治療，放療、化療、射頻消融術及手術切除肺部腫瘤能夠緩解肺癌患者的咳嗽症狀。

甲磺司特可緩解肺癌術後的咳嗽 [8]。

頑固性咳嗽可用中樞性或周圍性止咳藥對症治療。

• 心理性咳嗽

心理性咳嗽又稱習慣性咳嗽或心因性咳嗽，是由於患者嚴重心理問題或有意清喉引起，兒童相對常見。

典型表現為日間咳嗽，專注於某一事物及夜間休息時咳嗽消失，常伴隨焦慮症狀。

多種心理因素，如感覺、信念、情緒、學習及習慣方式等可導致咳嗽，臨床應予以重視 [9]。

治療

對於兒童，主要採取暗示療法，可短期應用止咳藥物輔助治療。

對年齡大的患者，可輔以心理諮詢或精神干預治療，適當應用抗焦慮藥物。

• 參考文獻

[1] 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組. 咳嗽的診斷與治療指南 (2015)[J]. 中華結核和呼吸雜誌, 2016, 39(5): 323-354.

[2] Pratter MR. Chronic Upper Airway Cough Syndrome Secondary RhinosinusDiseases (Previously Referred PostnasalDrip Syndrome): ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2006;129:63S-71S.

[3] 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組．咳嗽的診斷與治療指南 (2009 版)[J]．中華結核和呼吸雜誌，2009，32(6)：407-413．

[4] Kahrilas PJ, Howden CW, Hughes N, Molloy-Bland M: Response of chronic cough to acid-suppressive therapy in patients with gastroesophageal reflux disease. Chest 2013, 143:605–612.

[5] Kohno S, Ishida T, Uchida Y, Kishimoto H, Sasaki H, Shioya T, Tokuyama K, Niimi A, Nishi K, Fujimura M, et al.: The japanese respiratory society guidelines for management of cough. Respirology (Carlton, Vic) 2006,11(Suppl 4):S135–186.

[6] World Health 0rganization．Treatment of tuberculosis: guidelines [M]．World Health 0rganization,2010．

[7] Dicpinigaitis PV (2006b). Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 129 (Suppl. 1): 169S.

[8]Harle AS, Blackhall FH, Smith JA, Molassiotis A. Understanding cough and its management in lung cancer[J]. Current Opinion in Supportive and Palliative Care, 2012, 6(2), 153-162.

[9] Van den Bergh O, Van Diest I, Dupont L, Davenport PW: On the psychology of cough. Lung 2012,190(1):55–61.

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