咳嗽的診斷與治療指南(2015)（中）

四、咳嗽診斷原則與流程

急性咳嗽和亞急性咳嗽的診斷流程請參見第六部分和第七部分。

慢性咳嗽的病因診斷應遵循以下幾條原則[5](1D)：(1)重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統疾病病史、職業和環境因素暴露史、吸菸史及用藥史。

如有職業和環境因素暴露史、吸菸史及用藥史，停止暴露或用藥後咳嗽緩解則可明確診斷。

(2)根據病史選擇有關檢查，由簡單到複雜。

EB、CVA是慢性咳嗽的最常見病因，約占國內慢性咳嗽病因的50%[62]，因此建議將通氣功能檢查、支氣管激發試驗和誘導痰細胞學檢查作為慢性咳嗽的一線檢查[7,40,63](2B)。

建議將FeNO檢查作為誘導痰細胞學檢查的補充手段[47,48,49,50,51,52,53](2C)。

24 h食管pH值－多通道阻抗監測是診斷GERC的重要方法，但由於耗時費力，成本較高，建議列為二線檢查(2D)。

(3)先考慮常見病，後考慮少見病。

慢性咳嗽患者應首先考慮UACS、CVA、EB、GERC、變應性咳嗽(atopic cough，AC)等常見病因的可能[37,62,64,65,66,67,68,69]。

支氣管鏡檢查僅對一些少見慢性咳嗽病因具有診斷價值。

(4)診斷和治療兩者應同步或順序進行。

如檢查條件不具備時，根據臨床特徵進行診斷性治療，並根據治療反應確定咳嗽病因[30]，治療無效時再選擇有關檢查(2C)。

如有典型的鼻炎、鼻竇炎症狀或鼻後滴流症狀、體徵，可先按UACS進行治療。

如有典型胃食管反流相關症狀或進食後咳嗽，則先按GERC進行治療。

(5)治療有效是明確病因診斷的前提。

治療部分有效但未完全緩解，應評估影響療效的因素和是否存在其他慢性咳嗽的複合病因(2C)，如UACS合併GERC、CVA或EB，GERC合併EB或CVA等。

(6)治療無效時應評估是否診斷錯誤，治療力度和時間是否足夠，有無影響治療療效的因素，如職業或環境暴露因素(2C)。

慢性咳嗽病因診斷流程圖見附件1。

五、咳嗽的評估

咳嗽的評估主要包括視覺模擬評分、咳嗽症狀積分、生活質量測評、咳嗽頻率監測及咳嗽敏感性檢測等，有助於病情評估及療效觀察[29,70]。

1．VAS評分系統具有兩個特點：

由患者根據自己的感受在標記0～10 cm的直線上劃記相應刻度以表示咳嗽的程度，也可採用從0～100 mm標記。

與咳嗽症狀積分相比，VAS的評分等級劃分更細，有助於治療前後的縱向比較[29,70,71]。

2．咳嗽症狀積分：

採用咳嗽症狀積分表進行相對量化的症狀評分，用於咳嗽程度和療效的臨床評定。

咳嗽症狀積分表分為日間積分和夜間積分兩部分，但不同級別之間不容易區分[29,70,71]，具體見表3。

3．咳嗽生活質量測評：

針對咳嗽的專用量表主要為慢性咳嗽影響問卷(CCIQ)，包括咳嗽專用生活質量問卷(CQLQ)、萊切斯特咳嗽問卷(LCQ)，均表現出良好的信度、效度及反應度，在系統評價咳嗽程度和療效過程中逐漸顯示其重要作用[29,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81]，推薦採用中文版LCQ對咳嗽相關生活質量進行評估[77](1A)。

4．咳嗽頻率監測：

咳嗽症狀積分、VAS評分和咳嗽生活質量測評仍為主觀評價工具。

咳嗽頻率監測是對患者一定時間內發生的咳嗽頻次、強度及其特徵所進行的客觀記錄和分析，是客觀評估咳嗽病情及療效觀察的理想方法[82,83,84]。

受患者的主觀耐受性影響，咳嗽頻率不一定與患者自我感知的咳嗽嚴重程度呈正比。

國內尚無此類儀器，臨床應用受限。

5．咳嗽敏感性檢查：

可用於藥物的療效判斷和咳嗽機制的研究，尚不是臨床常規檢測項目。

通過霧化方式使受試者吸入一定量的刺激物氣溶膠顆粒，刺激相應的咳嗽感受器而誘發咳嗽，並以激發咳嗽≥2次或≥5次的吸入物濃度(C₂和C₅)作為咳嗽敏感性的指標。

常用辣椒素吸入進行咳嗽激發試驗(方法見附件4)。

國內正常人辣椒素激發試驗C₅參考值≥125 μmol/L[22]。

咳嗽敏感性增高是慢性咳嗽的重要特徵，UACS、CVA、EB、AC及GERC等均可能出現咳嗽敏感性增高，以GERC和AC更為顯著[23]。

另外，病毒感染後咳嗽(viral postinfectious cough，VPIC)的咳嗽敏感性也會明顯升高[21,85]。

採用咳嗽激發試驗評估咳嗽敏感性的安全性、耐受性和可重複性好，有助於識別咳嗽高敏患者，可作為定量評估慢性咳嗽的客觀指標，但不能取代主觀指標來評估咳嗽頻率和嚴重程度[21,85,86,87,88,89]。

女性咳嗽敏感性較男性高[90,91]。

六、急性咳嗽的診斷與治療

急性咳嗽的診斷主要應注意區分是否伴有重症疾病。

根據病史、體格檢查和選擇相關檢查進行鑑別。

急性咳嗽有可能是一些嚴重疾病的徵象，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、氣胸、肺栓塞及異物吸入[92,93,94,95,96,97]。

急性咳嗽的常見病因主要有普通感冒和急性氣管－支氣管炎。

哮喘、慢性支氣管炎和支氣管擴張等原有疾病的加重也可導致咳嗽加重或急性咳嗽。

此外，環境因素或職業因素暴露越來越多地成為急性咳嗽的原因。

(一)普通感冒

病毒感染是感冒的主要病因[96,98,99]。

感冒診斷主要依靠病史與體格檢查，通常不需要進行病毒培養、血清學檢測、痰液檢查或影像學檢查(1D)[96,100]。

臨床表現除咳嗽外，還伴有其他上呼吸道相關症狀，如流涕、噴嚏、鼻塞和鼻後滴流感、咽喉刺激感或不適，可伴發熱，全身症狀少見[94,98,99,100,101,102,103]。

普通感冒的咳嗽常與鼻後滴流有關。

流行性感冒除了咳嗽症狀外，發熱、肌痛等全身症狀亦是常見表現[101,102,103,104]。

普通感冒以對症治療為主。

(1)抗生素應用無法縮短感冒病程或減輕症狀，且可能伴隨不良反應。

因此，感冒患者不推薦常規使用抗菌藥物[96,105,106,107,108,109](1A)。

(2)減充血劑：成人患者單劑應用減充血劑能夠短時間緩解鼻塞症狀，不良反應發生率低且程度較輕。

減充血劑與第一代抗組胺藥物聯合應用能明顯緩解咳嗽症狀[110,111,112](1A)。

(3)抗組胺藥：單用第一代抗組胺藥治療無明顯臨床獲益，不推薦單獨使用[113,114,115,116](1A)。

第一代抗組胺藥如馬來酸氯苯那敏(2～4 mg/次，3次/d)等聯合減充血劑能夠改善成人及青少年的感冒相關打噴嚏、鼻塞等多種症狀，但應注意不良反應，兒童處方需謹慎[113,115,116](2A)。

(4)解熱鎮痛藥類：解熱鎮痛藥主要針對普通感冒患者的發熱、咽痛和全身酸痛等症狀(1A)。

對乙醯氨基酚是臨床上使用最為廣泛的解熱鎮痛藥之一。

以咳嗽等呼吸道症狀為主要表現而無發熱、頭痛、肌痛症狀的普通感冒患者，不建議使用非甾體類抗炎藥物治療[100,117,118,119,120,121,122,123](1A)。

(5)鎮咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時可使用中樞性或外周性鎮咳藥。

對於普通感冒所致的咳嗽患者，中樞性止咳藥物(如右美沙芬、可待因)緩解咳嗽的效果有限，不推薦常規使用[100,114,116,124](2D)。

推薦由第一代抗組胺藥物、減充血劑聯合鎮咳藥物的複方製劑治療伴有咳嗽的普通感冒[100,116,125,126,127,128,129,130](1A)。

(6)異丙托溴胺：鼻噴劑能夠改善成人以及青少年感冒患者的流涕和噴嚏症狀，但需警惕鼻干、鼻充血和鼻衄等不良反應[131,132](2A)。

中醫中藥治療感冒有一定的效果，但缺乏高質量的臨床研究數據[133,134]。

(二)急性氣管－支氣管炎

急性氣管－支氣管炎是由於生物性或非生物性因素引起的氣管－支氣管黏膜的急性炎症。

病毒感染是最常見的病因，鼻病毒和流感病毒多見，少部分可由細菌引起[99,135,136,137,138,139,140,141]。

冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。

大部分患者呈自限性。

嬰幼兒和年老體弱者有可能發展為遷延性支氣管炎。

1．臨床表現：

起病初期常有上呼吸道感染症狀。

隨後咳嗽可漸加劇，伴或不伴咳痰，伴細菌感染者常咳黃膿痰。

急性氣管－支氣管炎常呈自限性，全身症狀可在數天內消失，但咳嗽、咳痰一般持續2～3周。

X線檢查無明顯異常或僅有肺紋理增加。

體格檢查雙肺呼吸音粗，有時可聞及濕性或乾性囉音。

2．診斷與鑑別診斷：

診斷主要依據臨床表現，通常無需進行病毒培養、血清學檢測或痰液檢查[136,142,143,144](1D)。

咳嗽持續3周以內，伴或不伴咳痰，根據臨床症狀和(或)影像學檢查排除感冒、肺炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)急性加重後，應考慮急性支氣管炎診斷[96,142,144,145,146,147,148,149](1D)。

考慮急性支氣管炎診斷的患者，如心率≤100次/min、呼吸頻率≤24次/min、體溫≤38 ℃且胸部無異常體徵者肺炎可能性小[96,147,150,151,152](3C)。

3．治療：

治療原則以對症處理為主。

劇烈乾咳者可適當應用鎮咳劑，有痰而不易咳出者使用祛痰劑或黏痰溶解劑可在一定程度上緩解咳嗽症狀[153,154,155,156,157,158](1B)。

緩釋愈創甘油醚可緩解急性呼吸道感染的症狀[153,155,156](2A)。

國外證據表明疑診為急性支氣管炎的患者，不必常規給予抗生素治療，因其治療效果不明確[96,105,107,147,159,160,161,162,163,164,165,166,167](1A)。

對於咳黃膿痰的急性支氣管炎患者，推薦給予抗生素治療(1D)。

急性支氣管炎患者，若不給予抗生素治療，應向患者解釋，因為許多患者根據先前的經驗與期望，常訴求接受抗生素治療[168,169,170,171,172,173,174](1B)。

如有細菌感染，如咳膿性痰或外周血白細胞增高者，可依據感染的病原體及藥物敏感試驗選擇抗菌藥物。

在未得到病原菌陽性結果之前，可選用β－內醯胺類、喹喏酮類等口服抗菌藥物[7]。

不必常規使用β₂受體激動劑，而伴咳喘的成人急性支氣管炎，使用β₂受體激動劑可能受益[175](2A)。

目前仍沒有高質量證據證實中草藥對於治療急性支氣管炎的有效性和安全性[176,177]。

七、亞急性咳嗽的診斷與治療

亞急性咳嗽最常見的原因是PIC，其次為CVA、EB、UACS等[178,179](1B)。

在處理亞急性咳嗽時，首先要明確咳嗽是否繼發於先前的呼吸道感染，並進行經驗性治療。

治療無效者，再考慮其他病因並參考慢性咳嗽診斷流程進行診治。

單純依靠感冒或上呼吸道感染的病史和患者的咳嗽症狀診斷感染後咳嗽可能會造成EB、CVA的漏診[178]，建議有條件時應進行支氣管激發試驗和誘導痰細胞學檢查(2C)。

一些所謂"頑固性感染後咳嗽"可能為EB、CVA和GERC[178]。

當呼吸道感染的急性期症狀消失後，咳嗽仍然遷延不愈，多表現為刺激性乾咳或咳少量白色黏液痰，通常持續3～8周，X線胸片檢查無異常[103,179,180,181]，稱之為PIC，其中以病毒感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為"感冒後咳嗽"。

既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易發生PIC[178,180]。

PIC常為自限性，多能自行緩解，但也有部分患者咳嗽頑固，甚至發展為慢性咳嗽。

病毒感染後咳嗽不必使用抗菌藥物治療。

對部分咳嗽症狀明顯的患者建議短期應用鎮咳藥、抗組胺藥加減充血劑等。

複方甲氧那明治療PIC有效[182](2C)。

孟魯司特對感染後咳嗽治療無效，不建議使用[183](2B)。

ICS治療PIC效果不確切，不建議使用[184,185](2B)。

中醫認為PIC系風邪犯肺、肺氣失宣所致，治療宜疏風宣肺、止咳利咽，採用麻黃、紫蘇葉、地龍、枇杷葉及紫蘇子等組成的蘇黃止咳膠囊對PIC治療有效[186](2C)。

遷延性感染性咳嗽，常由肺炎支原體和肺炎衣原體引起，亦可由細菌引起，致病菌常為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌，多見於嬰幼兒及年老體弱者[187,188,189]。

血清學抗體檢測是診斷支原體/衣原體感染的最有效的手段，有助於臨床早期診斷，可作為常規輔助檢查[190,191](1C)。

血冷凝集素≥1∶64，急性期和恢復期雙份血清支原體IgM抗體滴度呈4倍增長，表明近期有支原體感染[190](2D)。

衣原體血清抗體效價≥4倍或單次抗體滴度IgM≥1∶16或IgG≥1∶512對衣原體感染有診斷意義。

肺炎支原體和肺炎衣原體引起的遷延性感染性咳嗽使用大環內酯類或喹喏酮類抗菌藥物治療有效[7](2C)。

由革蘭陽性球菌引起的遷延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者頭孢菌素類藥物，療程需2～3周[192,193](2B)。

青少年、成人咳嗽患者中，百日咳血清抗體滴度較高時，應考慮百日咳感染的可能性[194,195,196](2C)。

根據百日咳的典型症狀，如陣發性咳嗽、咳嗽後嘔吐以及吸氣相喘息症狀來診斷百日咳感染價值有限[197,198](2A)。

抗百日咳毒素抗體IgG(anti－PT－IgG)、PCR、細菌培養在百日咳診斷中具有一定價值[199,200,201,202,203,204](2C)。

一旦診斷百日咳，應儘早(起病後1～2周卡他期內)開始大環內酯類藥物治療，雖然治療不能改變疾病進程，但能夠降低疾病的傳染性[11,205](1B)。

對於非卡他期(遷延期)百日咳患者，不建議使用抗生素治療[206](1A)。

不建議使用皮質類固醇、β₂－腎上腺素受體激動劑、百日咳特異性免疫球蛋白和抗組胺劑藥物治療百日咳[207](1A)。

八、常見慢性咳嗽病因的診斷與治療

慢性咳嗽的診斷應首先考慮CVA、UACS、EB和GERC等常見病因(1A)。

國內慢性咳嗽病因調查結果顯示，AC亦是慢性咳嗽的常見病因，上述疾病約占慢性咳嗽病因的70%～95%[62,64,66,67,68,69]。

多數慢性咳嗽與感染無關[208]，因此應避免濫用抗菌藥物治療(1C)。

(一)UACS(PNDS)

由於鼻部疾病引起分泌物倒流鼻後和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽為主要表現的臨床綜合徵稱鼻後滴流綜合徵(postnasal drip syndrome，PNDS)。

由於目前無法明確上呼吸道相關的咳嗽是否由鼻後滴流直接刺激或是炎症刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美國咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS[209]。

有關PNDS的概念，及是否應用上氣道疾病來替代PNDS及其與咳嗽的聯繫仍然存在異議[210]。

部分具有典型鼻後滴流症狀和體徵的患者，使用PNDS的診斷更為直觀、形象。

因此，本指南仍保留PNDS這一名詞。

UACS/PNDS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，其基礎疾病以鼻炎、鼻竇炎為主，需在針對性治療或經驗治療有效後確認[62,211,212,213](1B)。

除了鼻部疾病外，UACS/PNDS可能還與咽喉部的疾病有關，如慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等[7,211]。

咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能與喉咳嗽高敏感性有關[214,215]。

1．臨床表現：

(1)症狀：除咳嗽、咳痰外，可表現鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽後黏液附著及鼻後滴流感。

變應性鼻炎還表現為鼻癢、噴嚏、水樣涕及眼癢等。

鼻－鼻竇炎常有鼻塞和膿涕等症狀，也可伴有面部疼痛/腫脹感和嗅覺異常等[216]。

(2)體徵：變應性鼻炎的鼻黏膜主要表現為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或黏涕。

非變應性鼻炎的鼻黏膜多表現為肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部黏膜可呈鵝卵石樣改變或咽後壁附有黏膿性分泌物。

(3)輔助檢查：慢性鼻竇炎的影像學檢查徵象為鼻竇黏膜增厚、鼻竇內液平面等。

咳嗽具有季節性提示與接觸特異性變應原(例如花粉、塵蟎)有關，變應原檢查有助於診斷。

慢性鼻竇炎涉及多種類型，如病毒性、細菌性、真菌性和過敏性鼻竇炎，部分合併鼻息肉。

懷疑鼻竇炎時，首選CT檢查，必要時行鼻內鏡、變應原和免疫學檢查等。

2．診斷：

UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎疾病，症狀及體徵差異較大且多無特異性，因此，必須綜合病史、體徵及相關檢查，在除外合併下氣道疾病、GERC等複合病因的情況下針對基礎疾病進行治療，咳嗽得以緩解，診斷方能確定。

UACS/PNDS診斷建議參考以下標準[6](2C)：(1)發作性或持續性咳嗽，以白天為主，入睡後較少；(2)有鼻部和(或)咽喉疾病的臨床表現和病史；(3)輔助檢查支持鼻部和(或)咽喉疾病的診斷；(4)針對病因治療後咳嗽可緩解。

3．治療：

依據導致UACS/PNDS的基礎疾病而定。

(1)病因治療：1)對於非變應性鼻炎以及普通感冒，治療首選第一代抗組胺藥和減充血劑(1A)，大多數患者在初始治療後數天至2周內起效。

2)變應性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質激素和口服第二代抗組胺藥治療[217](1A)。

鼻吸入激素包括布地奈德、丙酸氟地卡松和糠酸莫米松等。

第二代抗組胺藥常用的有氯雷他定、地氯雷他定及枸地氯雷他定等。

若無第二代抗組胺藥，第一代抗組胺藥亦有同樣效果，但嗜睡等不良反應較明顯。

白三烯受體拮抗劑治療過敏性鼻炎有效[218,219](1A)。

症狀較重、常規藥物治療效果不佳的變應性鼻炎，特異性變應原免疫治療可能有效，但起效時間較長[217,220,221](2B)。

3)慢性鼻竇炎：①慢性鼻竇炎患者鼻竇分泌物細菌培養以金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌為主，但要注意的是多數情況下為定植菌，可能與急性發作有關，另外培養菌群可有細菌生物膜形成[222,223]。

細菌性鼻竇炎多為混合感染，抗感染是重要治療措施。

抗菌譜應覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌，急性發作者不少於2周，慢性建議酌情延長使用時間。

常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類[5]。

②長期低劑量大環內酯類抗生素對慢性鼻竇炎的治療作用證據有限[224,225]，不建議作為常規治療(3B)。

③聯合鼻吸入糖皮質激素，療程3個月以上。

推薦鼻用激素治療伴有鼻息肉的慢性鼻竇炎，可避免不必要的手術[226](1A)。

對於合併鼻息肉的慢性鼻竇炎患者，口服激素序貫局部鼻吸入激素的治療效果優於單用鼻吸入激素治療[227](2A)。

④藥物治療還是手術治療的效果更佳，目前尚無定論[228]。

內科治療效果不佳時，建議諮詢專科醫師，必要時可經鼻內鏡手術治療[229](2B)。

(2)對症治療：①局部減充血劑可減輕鼻黏膜充血水腫，有利於分泌物的引流，緩解鼻塞症狀，但不宜長期應用，需要警惕其導致藥物性鼻炎的不良反應。

鼻噴劑療程一般<1周[230,231,232,233](1B)，建議聯合第一代口服抗組胺藥和減充血劑，療程2～3周[234,235,236,237,238](2D)。

②黏液溶解劑(羧甲司坦/厄多司坦)治療慢性鼻竇炎可能獲益[239,240,241](2B)。

③生理鹽水鼻腔沖洗作為慢性鼻竇炎及慢性鼻炎的輔助治療措施，安全性佳，但其有效性仍有待進一步證實[242,243,244,245,246]。

避免或減少接觸變應原有助於減輕變應性鼻炎的症狀。

(二)CVA

CVA是哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其唯一或主要臨床表現，無明顯喘息、氣促等症狀或體徵，但存在氣道高反應性。

CVA是慢性咳嗽的最常見病因[37,64,66,67,68,69]，國內多中心調查結果顯示約占慢性咳嗽原因的三分之一[62]。

有些哮喘患者肺功能已有明顯下降，但咳嗽仍為唯一症狀或主要症狀，也有部分典型哮喘患者在喘息症狀緩解後，咳嗽成為主要症狀[247]。

1．臨床表現：

主要表現為刺激性乾咳，通常咳嗽比較劇烈，夜間及凌晨咳嗽為其重要特徵[32]。

感冒﹑冷空氣、灰塵及油煙等容易誘發或加重咳嗽，但其他原因的慢性咳嗽也同樣存在這些誘發因素[32]。

2．診斷：

應根據慢性咳嗽病史及特點、支氣管激發試驗和抗哮喘治療的有效性綜合分析做出診斷。

支氣管舒張劑治療有效緩解咳嗽是CVA的一個重要臨床特徵，但仍有部分(約30%)哮喘患者對單純支氣管舒張劑治療反應不佳，不建議將支氣管舒張劑治療有效作為一條診斷標準[248,249](2B)。

但PEF平均變異率可作為一條診斷標準[250]。

誘導痰嗜酸粒細胞增高和FeNO增高有助於CVA的診斷[40,47,50,53]。

推薦採用以下診斷標準(1A)：(1)慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。

(2)支氣管激發試驗陽性，或PEF平均變異率>10%，或支氣管舒張試驗陽性。

(3)抗哮喘治療有效。

3．治療：

CVA治療原則與典型哮喘相同。

(1)ICS聯合支氣管舒張劑治療比單用ICS或支氣管舒張劑治療能更快速和有效地緩解咳嗽症狀[251,252]。

推薦使用吸入糖皮質激素和支氣管舒張劑(β₂受體激動劑)的複方製劑(1B)，如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅。

建議治療時間至少8周以上，部分患者需要長期治療(2D)。

(2)如果患者症狀或氣道炎症較重，或對吸入激素治療反應不佳時，建議短期口服糖皮質激素治療(10～20 mg/d，3～5 d)(2C)。

如果口服激素治療無效，需注意是否存在診斷錯誤，支氣管激發試驗假陽性或其他疾病，如早期的嗜酸性肉芽腫性多血管炎，或存在一些影響療效的因素。

(3)白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，能夠減輕患者咳嗽症狀、改善生活質量並減緩氣道炎症[253,254,255,256,257](2B)。

少數對ICS治療無效的患者，使用白三烯受體拮抗劑治療可能有效。

治療療程及對氣道炎症的抑制作用仍有待進一步研究。

(4)中醫認為CVA與風邪犯肺、肺氣失宣有關，治療宜疏風宣肺、止咳利咽，採用蘇黃止咳膠囊治療有效[258](2B)。

4．預後：

部分CVA患者會發展為典型哮喘，病程長、氣道反應性高、誘導痰嗜酸粒細胞高是發展為典型哮喘的危險因素。

長期吸入激素可能有助於預防典型哮喘的發生[259,260,261](2B)。

(三)EB

EB是慢性咳嗽的常見病因，約占慢性咳嗽病因的13%～22%[37,65,66,69]。

EB以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特徵，痰嗜酸粒細胞增高，但氣道炎症範圍較局限，平滑肌內肥大細胞浸潤密度低於哮喘患者，其炎症程度、氧化應激水平均不同程度低於CVA患者[262,263,264,265]。

大約三分之一患者合併變應性鼻炎[57,65]。

1．臨床表現：

主要為慢性刺激性咳嗽，常是唯一的臨床症狀，乾咳或咳少許白色黏液痰，多為白天咳嗽，少數伴有夜間咳嗽。

患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發因素。

患者無氣喘、呼吸困難等症狀。

肺通氣功能和呼氣峰流速變異率正常，無氣道高反應。

2．診斷：

EB臨床表現缺乏特徵性，部分臨床表現類似CVA，體格檢查無異常發現，痰嗜酸粒細胞增高是主要診斷依據。

國內正常人誘導痰嗜酸粒細胞比例<2.5%[63]。

FeNO檢測診斷EB的敏感性較低，增高(FeNO>32 ppb)提示嗜酸粒細胞性相關慢性咳嗽(如EB或CVA)[48,50,52,54](2C)。

既往有接觸麵粉、異氰酸和氯氨等引起EB的報導[266,267,268,269,270,271](2C)，因此EB診斷時要考慮職業因素。

EB的診斷必須結合病史，誘導痰(或支氣管灌洗液)嗜酸粒細胞計數、氣道反應性測定和激素治療有效等綜合判斷(1B)。

推薦以下診斷標準：(1)慢性咳嗽，表現為刺激性乾咳或伴少量黏痰。

(2)X線胸片正常。

(3)肺通氣功能正常，無氣道高反應性，呼氣峰流速平均周變異率正常。

(4)痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥2.5%。

(5)排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病。

(6)口服或吸入糖皮質激素有效。

3．治療：

EB對糖皮質激素治療反應良好，治療後咳嗽很快消失或明顯減輕。

建議首選ICS治療，持續應用8周以上(2C)。

初始治療可聯合應用潑尼鬆口服每天10～20 mg，持續3～5 d[7]。

如果小劑量糖皮質激素無效，應注意是否存在嗜酸粒細胞增高有關的全身性疾病，如嗜酸粒細胞增高綜合徵，嗜酸性肉芽腫性多血管炎等。

4．預後：

半數以上的EB患者治療緩解後會復發，合併鼻炎和持續性嗜酸粒細胞炎症是復發的危險因素[57]。

國外報導少數EB患者可發展為慢性氣流阻塞性疾病(哮喘或慢阻肺)[272,273,274]。

中國對EB患者的長期隨訪研究結果顯示其肺功能保持穩定，表明EB不是慢性氣道阻塞性疾病的前期階段，而是獨立疾病[57]。

(四)GERC

因胃酸和其他胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現的臨床綜合徵，屬於胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因[35,62,64,65,66,67]。

發病機制涉及微量誤吸、食管－支氣管反射、食管運動功能失調、植物神經功能失調與氣道神經源性炎症等，目前認為食管－支氣管反射引起的氣道神經源性炎症起著主要作用[275,276,277,278]。

除胃酸反流以外，部分患者還與弱酸或弱鹼等異常非酸反流(如膽汁反流)有關。

1．臨床表現：

除咳嗽外，40%～68%的GERC患者可伴反酸、胸骨後燒灼感及噯氣等典型反流症狀，但也有不少患者以咳嗽為唯一的表現[33,279]。

咳嗽大多發生在日間和直立位以及體位變換時，乾咳或咳少量白色黏痰。

進食酸性、油膩食物容易誘發或加重咳嗽[33,280]。

2．建議採用以下診斷標準(2C)：

(1)慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。

(2)24 h食管pH值－多通道阻抗監測DeMeester積分≥12.70[281]，和(或)SAP≥80%[282]。

症狀指數≥45%可用於GERC的診斷[283]。

但需要注意，少部分合併或以非酸反流(如膽汁反流)為主的患者，其食管pH值監測結果未必異常。

食管pH值監測聯合腔內阻抗能識別包括非酸反流在內的所有胃食管反流，是目前最靈敏可靠的GERC診斷手段。

(3)抗反流治療後咳嗽明顯減輕或消失。

24 h食管pH值監測正常不能排除GERC，因為患者可能存在非酸或弱酸反流，或間歇性反流(2C)。

對於沒有條件進行24 h食管pH值－多通道阻抗監測的慢性咳嗽患者，如果其具有(1)患者有明顯的進食相關性咳嗽，如餐後咳嗽、進食咳嗽等。

(2)患者伴有典型的胸骨後燒灼感、反酸等反流症狀或胃食管反流病問卷(GerdQ)≥8分。

(3)排除CVA、UACS、EB等慢性咳嗽的常見原因，或按這些疾病治療效果不佳等特徵時應考慮GERC的可能，可進行診斷性治療[7,32,284](2B)。

推薦採用PPI試驗[285](2C)：服用標準劑量質子泵抑制劑(如奧美拉唑20～40 mg，2次/d)，診斷性治療時間不少於2周。

抗反流治療後咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。

相比於24 h食管pH值－多通道阻抗監測等檢查更經濟簡單[285]，但特異性較低。

存在異常反流客觀證據的慢性咳嗽患者，經標準抗反流藥物治療無效則應考慮非酸反流等因素引起的難治性GERC，亦可能咳嗽與反流無關或為複合病因引起的慢性咳嗽[286,287,288,289](2C)。

3．治療：

(1)調整生活方式：體重超重患者應減肥，避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、辛辣和油膩食物，避免飲用咖啡、酸性飲料及吸菸，避免劇烈運動(2D)。

(2)制酸藥：推薦抗酸療法作為GERC的標準治療方法[290,291,292](1A)。

常選用質子泵抑制劑(如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等)或H₂受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)，其中質子泵抑制劑的抑酸效果和症狀緩解速度更佳，但需餐前半小時或1 h服用[293]，治療療程至少8周。

(3)促胃動力藥：大部分GERC患者有食管運動功能障礙，建議在制酸藥的基礎上聯合促胃動力藥，如多潘立酮、莫沙必利等[294](1D)。

經上述治療效果欠佳時，應考慮治療藥物的劑量及療程是否足夠，或是否存在複合病因。

治療無效者，建議再行24 h食管pH值－多通道阻抗監測，以判斷是否為治療力度不足或其他原因導致的咳嗽(2C)。

難治性GERC可使用巴氯芬治療，但存在著一定程度的嗜睡、睏倦等不良反應[287,295,296,297](2C)。

常規劑量PPI治療無效時，加大PPI治療劑量可能有效[298,299,300,301](2A)。

使用某種PPI治療無效時，換用其他的PPI可能有效[302](2C)。

在常規劑量PPI基礎上，加用H₂受體拮抗劑能使部分難治性胃食管反流或夜間酸反流的症狀得到改善[303](2C)。

必要時諮詢相關專科醫師共同研究治療方案，少數內科治療失敗的嚴重反流患者，抗反流手術治療(主要為經腹腔鏡胃底黏膜摺疊術)或內鏡治療可能有效[304,305,306,307,308,309,310,311,312,313,314,315](2C)，目前尚無內鏡治療與藥物治療直接比較的數據。

因術後併發症及復發等問題，對手術指征應嚴格把握。

建議在嚴格抗反流內科治療後，咳嗽仍不能緩解，嚴重影響患者生活質量，24 h食管pH值－多通道阻抗監測結果顯示仍然存在嚴重的反流，方考慮手術治療(2D)。

(五)AC

臨床上某些慢性咳嗽患者，具有特應質，痰嗜酸粒細胞正常，無氣道高反應性，糖皮質激素及抗組胺藥物治療有效，將此類咳嗽定義為變應性咳嗽。

國內研究結果顯示，變應性咳嗽是慢性咳嗽的常見原因[37,62,66,69]。

慢性咳嗽患者如果支氣管激發試驗陰性，痰嗜酸粒細胞不高，應考慮AC的可能(2C)。

其發病機制有待進一步明確。

日本報導了真菌(擔子菌)定植作為變應原引起的慢性咳嗽(fungal associated cough)，抗真菌治療有效[316]。

其他國家和地區有無真菌相關性咳嗽尚待證實。

1．臨床表現：

刺激性乾咳，多為陣發性，白天或夜間均可咳嗽，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發咳嗽，常伴有咽喉發癢。

通氣功能正常，無氣道高反應性，誘導痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例正常。

2．建議採用以下診斷標準(2C)：

(1)慢性咳嗽，多為刺激性乾咳。

(2)肺通氣功能正常，支氣管激發試驗陰性。

(3)誘導痰嗜酸粒細胞不增高。

(4)具有下列指征之一：①有過敏性疾病史或過敏物質接觸史。

②變應原皮試陽性。

③血清總IgE或特異性IgE增高。

(5)糖皮質激素或抗組胺藥治療有效。

3．治療：

糖皮質激素或抗組胺藥物治療有效。

吸入糖皮質激素治療4周以上，初期可短期口服糖皮質激素(3～5 d)(2C)[7,10]。

九、其他慢性咳嗽病因的診斷與治療

(一)慢性支氣管炎(chronic bronchitis)

定義：咳嗽、咳痰連續2年以上，每年累積或持續至少3個月，並排除其他引起慢性咳嗽的病因。

咳嗽、咳痰一般晨間明顯，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜間咳嗽。

在社區流行病學調查中慢性支氣管炎是常見疾病，然而在專科門診診治的慢性咳嗽患者中，慢性支氣管炎只占少數。

造成這種差異的原因可能與目前慢性支氣管炎的診斷缺乏客觀標準，在流行病學調查時易將許多其他病因引起的慢性咳嗽患者誤診為慢性支氣管炎有關。

作為慢阻肺的一個特殊表型－慢性支氣管炎型慢阻肺，慢性咳嗽、咳痰可與增加急性加重發病率及死亡率相關[317,318]。

亞洲地區的研究結果表明，慢性支氣管炎急性發作患者多為流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和不動桿菌感染，應對當地細菌耐藥情況進行流行病學調查並指導抗生素選擇[319,320,321,322,323](1B)。

莫西沙星、左氧氟沙星，因其廣譜抗菌活性且藥物相關不良事件少，已成為慢性支氣管炎急性發作時的主要治療藥物[319,321,322](2B)。

(二)支氣管擴張症(bronchiectasis)

由於慢性炎症引起氣道壁破壞，導致不可逆性支氣管擴張和管腔變形，主要病變部位為亞段支氣管。

典型臨床表現為慢性咳嗽、大量咳膿痰及間斷性咯血，常合併慢性鼻竇炎。

典型病史者診斷並不困難，無典型病史的輕度支氣管擴張症則容易誤診。

X線胸片改變(如捲髮樣征)對診斷有提示作用，懷疑支氣管擴張症時，最佳診斷方法為胸部高解析度CT[324,325,326](1C)。

不推薦穩定期支氣管擴張症患者常規吸入激素[326,327,328,329,330,331,332,333]，但對存在慢性氣流阻塞或氣道高反應性的穩定期纖維化支氣管擴張症患者，聯合吸入ICS＋LABA或LAMA可改善慢性咳嗽症狀[324,325,334](1A)。

體位引流對支氣管擴張患者具有一定的作用(2D)。

對於重度支氣管擴張症患者，靜脈抗生素治療可能有助於減輕咳嗽症狀和急性加重，建議在患者情況差和需要住院治療時，或所感染的病原菌對口服抗生素治療無反應，或口服抗生素治療失敗時應用[332,335,336](2B)。

大環內酯類藥物有助於改善穩定期支氣管擴張症患者症狀、減少急性加重風險，但要注意長期應用的細菌耐藥性及藥物毒副作用等問題[337,338,339,340,341](2B)。

不推薦常規應用吸入性氣道黏液溶解劑[342](1A)。

他汀類藥物[343,344](2B)、甘露醇吸入也可能有助於支氣管擴張症治療，但不推薦常規臨床應用[345,346,347,348](2B)。

(三)氣管－支氣管結核(bronchial tuberculosis)

國內氣管－支氣管結核在慢性咳嗽中並不罕見，多數合併肺結核，也有不少患者僅表現為單純性支氣管結核，其主要症狀為慢性咳嗽，可伴有低熱、盜汗、消痩等結核中毒症狀，部分患者咳嗽是其唯一的臨床表現，體格檢查有時可聞及局限性吸氣期干囉音。

X線胸片無明顯異常改變，臨床上容易誤診及漏診[349,350,351,352,353]。

對懷疑氣管－支氣管結核的患者應首先進行痰塗片找抗酸桿菌。

部分患者結核桿菌培養可陽性。

X線胸片的直接徵象不多，可發現氣管、主支氣管的管壁增厚、管腔狹窄或阻塞等病變。

CT檢查(特別是高解析度CT)顯示支氣管病變徵象較X線胸片更為敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變，可以間接提示診斷。

支氣管鏡檢查是確診氣管－支氣管結核的主要手段，鏡下常規刷檢和組織活檢陽性率高[354](2C)。

治療原則參考有關結核指南進行。

(四)ACEI和其他藥物誘發的咳嗽

咳嗽是ACEI類降壓藥物的常見不良反應，發生率約5%～25%，在慢性咳嗽中的比例約為1.7%～12%[355,356,357,358,359,360]。

ACEI引起咳嗽的獨立危險因素包括：吸菸史、ACEI引起咳嗽的既往史[361]、東亞人(華人)[362]等，與年齡、性別[363]和ACEI劑量無關[364]。

停用ACEI後咳嗽緩解可以確診。

通常停藥1～4周後咳嗽消失或明顯減輕[365]。

對於既往出現過或現在有可能是ACEI相關咳嗽的患者，可用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑替代ACEI類藥物治療原發病(2D)。

除了ACEI，亦有麥考酚酸嗎乙酯，呋喃妥因，異丙酚，β－受體阻斷劑，來氟米特，辛伐他汀，γ－干擾素，奧美拉唑等亦可引起咳嗽的個案報導[29,366,367,368]。

(五)支氣管肺癌(bronchogenic carcinoma)

咳嗽常為中心型肺癌的早期症狀和常見症狀，發生率為25%～86%不等[369,370,371]。

早期普通X線檢查常無異常，故容易漏診、誤診。

因此在詳細詢問病史後，對有長期吸菸史，出現刺激性乾咳、痰中帶血、胸痛及消瘦等症狀或原有咳嗽性質發生改變的患者，應高度懷疑肺癌的可能，進一步進行影像學檢查和支氣管鏡檢查(2D)。

肺癌咳嗽的治療關鍵在於原發灶的治療，放療、化療、射頻消融術及手術切除肺部腫瘤能夠緩解肺癌患者的咳嗽症狀[372,373,374](1A)。

肺癌手術後咳嗽是臨床上常見問題，機制不清。

甲磺司特可緩解肺癌術後的咳嗽[370,375](2C)。

頑固性咳嗽可用中樞性或周圍性止咳藥對症治療。

(六)心理性咳嗽(psychologic cough)

心理性咳嗽是由於患者嚴重心理問題引起，又稱為習慣性咳嗽、心因性咳嗽。

兒童相對常見。

在精神疾病分類中，沒有心理性疾病分類的診斷名詞，發病機制可能不是單一的心理因素，而與中樞調節紊亂有關，因此稱之為中樞性咳嗽可能更為合理[376]。

典型表現為日間咳嗽，專注於某一事物及夜間休息時咳嗽消失，常伴隨焦慮症狀。

多種心理因素，如感覺、信念、情緒、學習及習慣方式等可導致咳嗽，臨床應予以重視[377]。

目前心理性咳嗽的診斷系排它性診斷，缺乏特異性診斷標準，只有在慢性咳嗽的常見病因和少見病因排除後才能考慮此診斷。

對於兒童心理性咳嗽患者，暗示療法、心理疏導等心理治療措施可獲益[378,379,380,381,382,383](2B)。

可以短期應用止咳藥物輔助治療。

對年齡大的患者可適當應用抗焦慮或抗憂鬱等精神類藥物，輔以心理干預治療。

兒童患者應注意與抽動穢語綜合徵相鑑別。

(七)其他少見和罕見慢性咳嗽病因

少見和罕見慢性咳嗽病因所占比例不高，但涉及病因繁多，表4列舉了一些國內外文獻報導的慢性咳嗽少見和罕見病因[59,384,385,386,387,388,389,390,391,392,393,394,395,396,397,398,399,400,401,402,403,404,405,406,407,408,409,410,411,412,413,414,415,416,417,418,419,420,421,422]。