手把手教你腹腔鏡下異位妊娠手術

2020-12-11

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異位妊娠是婦產科醫師經常碰見的急腹症之一，近年來其發生率呈現上升趨勢，其最多發的部位是輸卵管，占到異位妊娠的 95%~98%，又以壺腹部妊娠最多見，約占 78%。

腹腔鏡檢查不僅是腹腔內異位妊娠診斷的金標準，而且可在確定診斷的情況下進行治療。

腹腔鏡下開窗取胚術、輸卵管全部或部分切除術、妊娠部位注藥術等成為腹腔鏡手術治療異位妊娠的主要方式。

輸卵管切除術

輸卵管切除術適用於腹腔內大量出血，伴有休克的急性患者，應用該術式可達到及時止血、挽救生命的目的，尤其適用於內出血伴有休克的急症患者。

同時適用於以下情況：（1）患者不需要保留生育能力；（2）保守性手術過程中，因輸卵管出血，無法控制時，應立刻切除輸卵管；（3）妊娠輸卵管曾有手術或妊娠史；（4）患側輸卵管合併有嚴重炎症、粘連或畸形；（5）間質部妊娠破裂或妊娠囊較大。

注意：如果患者有生育願望而又適宜行輸卵管切除時，應儘可能確認對側輸卵管正常後方可切除患側輸卵管。

輸卵管切除術的手術模式圖：

圖片來源：《婦產科手術解剖圖譜》

輸卵管切除術的手術步驟：

（1）氣腹形成，置鏡探查。

（2）吸凈盆腔內積血，首先觀察盆腔情況。

如遇到盆腔粘連應先分離粘連，充分暴露病變輸卵管，還應觀察對側輸卵管的情況以決定手術方式。

（3）患側輸卵管切除：①充分暴露患側輸卵管，用一把抓鉗提起輸卵管傘端，雙極電凝輸卵管系膜，以剪刀於電凝處逐步剪切系膜至輸卵管峽部；②於宮角處，雙極電凝輸卵管間質部，以剪刀於電凝除剪開，切除患側輸卵管，電凝創面止血。

切除時應注意：

①止血要徹底，避免剪除輸卵管時系膜出血或血腫形成；

②應緊靠輸卵管操作，儘量減少對卵巢組織的損傷；

③若輸卵管與周圍組織粘連，應先分離粘連，游離輸卵管使其恢復正常解剖後再進行操作，儘量減少對周圍組織的破壞。

（4）由臍部穿刺孔置入取物袋，將切除的輸卵管放入其中，由臍部穿刺孔取出。

（5）檢查盆腹腔，用生理鹽水充分沖洗，檢查有無出血點，充分止血，排空腹腔內氣體，取出腹腔鏡及各套管，縫合皮膚切口。

圖片來源：《婦產科手術解剖圖譜》

保守性手術

保守性手術主要應用於有生育要求患者並且出血不急劇，休克已糾正，病情穩定，輸卵管無明顯炎症、粘連和大範圍的輸卵管損傷者。

但應告知患者以下風險：（1）持續性異位妊娠（PEP）：因殘餘的絨毛或胚胎組織繼續生長，血hCG不降甚至升高，需再次手術或藥物治療；（2）再次宮外妊娠：保守手術並不能去除導致異位妊娠的危險因素（如輸卵管炎症等），手術本身反而可以使輸卵管不暢的機會增大，因此這類患者再次宮外孕的機會較常人要高。

雖然現在對於保留輸卵管能否提高妊娠率尚有爭議，但保留輸卵管對患者的心理及生理健康均有好處，也易於接受。

保守手術的手術方式主要有：（1）輸卵管開窗取胚術；（2）節段切除端端吻合術；（3）輸卵管妊娠產物擠出術（該術式僅適用於輸卵管傘部妊娠或近傘部的流產型壺腹部妊娠）。

要根據妊娠部位，術中破口的大小等選擇手術方式。

一般若為傘部妊娠可行擠壓術將妊娠產物擠出；壺腹部妊娠可行輸卵管開窗取胚術；狹部妊娠行病變節段切除端端吻合術，但無論應用那種術式都應儘量清除妊娠物。

輸卵管開窗取胚術手術步驟

（1）形成氣腹，腹腔穿刺，置入腹腔鏡及操作器械；

（2）探查盆腹腔；

（3）以彎鉗鉗夾患側輸卵管部系膜，切口選擇在輸卵管系膜對側緣、妊娠包塊最突出之處，以單級電鉤或剪刀（注意：選擇的能源和作用電極應對輸卵管的損傷最小，避免破壞過多輸卵管組織使其喪失功能）沿長軸縱行切開輸卵管各層至管腔，切口不必過長，以順利將管腔內絨毛及血塊取出為宜；

（4）以彎鉗鉗夾取出輸卵管腔內的胚胎絨毛樣組織及血塊，亦可用沖洗管將生理鹽水對著管腔進行沖洗，利用水壓將絨毛及血塊與管壁分離，並在水流的帶動下，使絨毛及血塊自切口完整排出；（注意：在取胚過程中，動作要輕柔，且要避免輸卵管黏膜損傷引起出血）

（5）用生理鹽水反覆沖洗輸卵管管腔，以確保無絨毛組織殘留；

（6）以雙極電凝輸卵管創面止血；

（7）輸卵管創面可敞開，或者黏膜層外間斷或連續縫合；

（8）由臍部穿刺孔置入取物袋，將取出的胚胎組織及血塊放入其中，由臍部穿刺孔取出；

（9）檢查盆腹腔，沖洗盆腔，充分止血後排空腹腔內氣體，取出器械，縫合皮膚，術畢。

保守性手術術後應嚴密隨訪血β-hCG，防止持續性異位妊娠的發生。

若術後 β-hCG 升高，術後1日血 hCG 下降＜50%，或術後 12日血 β-hCG 未下降至術前值的 10% 以下，均可診斷為持續性輸卵管妊娠，這種情況應及時給予甲氨蝶呤治療，必要時需再次手術。

對行保守治療的患者，術後 3 個月可儘早受孕。

本文參考：《實用婦科腹腔鏡手術學》；《婦產科手術解剖圖譜》；《微創婦科全真手術》；《鐵林迪婦科手術學》；《婦科疾病臨床診療思維》。