剛做了手術，又雙叒叒異位妊娠？

什麼？持續性異位妊娠？這到底是什麼情況？

作者｜陳曉琳

來源｜醫學界婦產科頻道

今天我們一本正經來科普，先來看一則病例：

病例

患者，36歲女性，G2P1，LMP：2017-07-30。

2017-09-18因「停經1+月，下腹痛3天，加重2小時」入院。

查血β-hCG：2757 IU/L，彩超提示：子宮右方可見一個大小約66*40 mm混合回聲包塊，邊界不清，內回聲雜亂。

盆腔見液性暗區，深約11 mm，行後穹窿穿刺抽出2 ml不凝血，考慮「異位妊娠破裂出血」。

於09-18行腹腔鏡下右側輸卵管切除術+盆腔粘連松解術。

術後複查β-hCG下降可。

（09-19：β-hCG 1086 IU/L；09-22：β-hCG 365.8 IU/L）。

看到這裡，上述病例是異位妊娠破裂並行了右側輸卵管切除術，這沒毛病吧？

那麼我們繼續往下看。

患者出院後定期每周複查β-hCG，提示下降不良（09-28：β-hCG 301 IU/L，10-02：β-hCG 290 IU/L），考慮「持續性異位妊娠」。

10-03予甲氨蝶呤（MTX）25 mg每日肌內注射連續5天，定期複查hCG呈下降趨勢（10-09：β-hCG 225.4 IU/L；10-14：β-hCG 130.8 IU/L，10-21：β-hCG 41.31 IU/L，10-28：β-hCG 13.55 IU/L）。

10-28患者突發下腹痛，伴肛門墜脹感，急查血常規提示HGB 99 g/L，較前下降明顯（10-06：HGB 113 g/L），急查彩超提示：左側卵巢內混合回聲，考慮出血性囊腫可能，盆腔積液範圍約63*21 mm。

行後穹窿穿刺抽出不凝血5 ml。

考慮「持續性異位妊娠伴腹腔內出血」。

與患者溝通病情，患者要求保守治療，暫予止血，抗感染及口服米非司酮治療。

10-30複查β-hCG 14.3 IU/L，HGB 104 g/L。

11-06複查β-hCG 2.29 IU/L，遂出院。

看不懂了，都異位妊娠破裂還做了手術了，怎麼又出血了！？

上述診斷「持續性異位妊娠」是什麼呢？又是什麼導致了它的發生呢？

1

持續性異位妊娠的概念

持續性異位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）是指輸卵管妊娠行保守手術後，殘餘滋養細胞有可能繼續生長，再次發生出血，引起腹痛等。

診斷標準：

（1）術後血hCG升高，術後1天複查血hCG下降小於50%，或術後12天血hCG未下降至術前值的10%以下；

（2）患側輸卵管內有殘留存活的滋養細胞；

（3）因腹痛或內出血徵象需藥物或手術治療。

2

持續性異位妊娠的發病機制和高危因素

PEP的主要發病機理為滋養細胞殘留並生長繁殖引起，輸卵管妊娠時有40%左右的滋養葉細胞穿入輸卵管壁，在輸卵管保守性治療後，浸潤到壁肌層，漿肌層的滋養細胞可持續生長繁殖，持續分泌hCG，形成包塊，甚至引起內出血。

1997年Seifer針對PEP的綜述，至今仍是國內外教材引用最多的原始文獻，其中指出PEP的高危因素包括停經時間短（小於42 d）；妊娠囊直徑小（小於2 cm）；血清β-hCG水平高（大於3000 U/L）等，分別提示早期種植的滋養細胞在輸卵管的種植部位可能分界不清，容易出現分離困難乃至殘餘，或滋養細胞活性高，侵襲性強而容易殘餘。

近年來的相關研究在前述基礎上提供了更加具體的指標界值和相應的診斷效能信息，Kayatas等研究表明當妊娠囊直徑小於3.35 cm時PEP發生率增加，輸卵管壺腹部，峽部傘部妊娠中保守手術失敗的機率分別為0.3%，7.1%，25%；Fujishita等發現當β-hCG大於10000 U/L時，PEP發生率為100%；Rabischong等研究表明當β-hCG大於1980 U/L，診斷PEP的靈敏度為47%，特異度67%。

但是，在每一方面都存在不支持的結論。

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持續性異位妊娠的治療

■ MTX聯合其他藥物

患者若未發生腹腔內出血，且血hCG活性不高，可採用保守治療。

Phupong等報導， 對以 MTX肌肉注射為主聯合米非司酮口服或其他藥物能有效治療 PEP 並降低手術治療的幾率。

方法為肌肉注射MTX 1 mg/kg同時口服米非司酮2片， bid 3 d。

甲氨蝶呤為葉酸的競爭性拮抗劑，與二氫葉酸還原酶結合，干擾DNA，蛋白質，嘌呤等的合成，使滋養細胞停止發育，導致胚胎死亡。

滋養細胞對MTX高度敏感，可破壞容貌，抑制其增生，使胚胎組織壞死脫落，最終機化而吸收。

米非司酮具有強烈的抗孕激素活性，能與孕酮競爭性結合受體，抑制孕酮活性，使蛻膜組織萎縮壞死及絨毛組織退行性改變，導致胚胎死亡。

■ 手術治療

一旦患者劇烈腹痛，並發腹腔內出血者均需行腹腔探查術，可根據患者具體情況行輸卵管保守性手術聯合應用MTX 或輸卵管切除術。

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