治療多囊卵巢綜合徵，內分泌專家這樣建議！

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導語：多囊卵巢綜合徵(PCOS)又稱Stein-Leventhal綜合徵，是由遺傳和環境因素共同導致的常見內分泌代謝疾病。

中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會組織相關專家共同撰寫了《多囊卵巢綜合徵診治內分泌專家共識》。

關於多囊卵巢綜合徵的治療，內分泌專家提出以下內容。

生活方式干預

無論肥胖或非肥胖PCOS患者，生活方式干預都是基礎治療方案，包括飲食、運動和行為干預等。

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飲食干預

總能量的控制及膳食結構的合理化是關鍵，推薦碳水化合物占45%~60%，並選擇低生糖指數(GI)食物，脂肪占20%~30%，其中以單不飽和脂肪酸為主，飽和及多不飽和脂肪酸均應小於10%，蛋白質占15%~20%，以植物蛋白、乳清蛋白為主，同時要攝入豐富的維生素、礦物質及膳食纖維。

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運動干預

對於肥胖或超重的患者，運動的主要目標是改善身體脂肪分布及減重，體重下降5%~10%可使患者的生殖和代謝異常得到明顯改善。

建議每周累計進行至少150 min中等強度(達到最大心率50%~70%)的運動效果，以有氧運動為主，每次20~60 min，視運動強度而定。

對於體重正常但存在胰島素抵抗和高胰島素血症的患者，運動同樣可以增加胰島素敏感性，有利於其臨床轉歸。

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行為干預

戒菸限酒和心理調整(去除焦慮、抑鬱等不良情緒)能糾正不良的生活習慣，對於鞏固飲食及運動療法的效果、防止體重反彈有著重要作用。

代謝異常干預

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青春期

合併糖調節受損（IGR）或糖尿病的非肥胖或肥胖PCOS患者，如果單純生活方式干預效果欠佳，推薦加用二甲雙胍，最大劑量推薦1 500 mg/d，療程至少3個月。

對於合併超重或肥胖的PCOS患者，經過生活方式干預治療，體重下降幅度小於基礎體重的5%，建議在二甲雙胍基礎上聯用或改用脂肪酶抑制劑(奧利司他)：該藥物通過競爭抑制胰腺、胃腸道中脂肪酶的作用，抑制腸道食物中脂肪的分解吸收，減輕體重，小樣本的研究提示其還能降低雄激素水平。

需注意的是青春期PCOS患者減輕體重不宜過快，應循序漸進，以不影響青春期正常發育為原則。

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育齡期

(1)合併IGR：

非孕期：不論肥胖或非肥胖的PCOS患者推薦診斷成立後即可開始二甲雙胍治療，該藥主要通過改善肝臟及外周組織的胰島素抵抗，抑制肝臟糖異生和糖原分解，增加外周組織對葡萄糖的利用，改善高胰島素血症。

建議小劑量開始，逐漸加量，非肥胖患者推薦1 000~1 500 mg/d，肥胖患者推薦2 000~2 500 mg/d，餐時或餐後立即服用，療程至少3到6個月。

若胰島素抵抗或糖調節異常明顯改善，備孕患者建議使用至確診妊娠，無妊娠計劃患者可使用至糖調節異常恢復；若治療3~6個月沒有效果，建議調整治療方案，可考慮在二甲雙胍基礎上聯用或改用：①噻唑烷二酮類藥物(吡格列酮)，該藥可提高靶組織對胰島素作用的敏感性，減少外周組織和肝臟的胰島素抵抗，減少肝臟糖原輸出，改善糖脂代謝，並有減輕炎症狀態等作用，小樣本研究提示其能改善高雄激素血症和排卵，聯合二甲雙胍具有協同治療效果，用藥期間需避孕；②α-葡萄糖苷酶抑制劑，該藥可競爭性抑制α-糖苷酶進而減少糖類在小腸中的吸收，同時還能調節腸道菌群，增加患者餐後GLP-1水平，改善血脂，小樣本的證據提示阿卡波糖降低LH水平和改善高雄激素血症；用藥期間需避孕。

孕期：對於已經妊娠患者，首選生活方式干預，若血糖無法達到孕期血糖控制標準，及時使用胰島素；無二甲雙胍禁忌的情況下，取得患者知情同意後亦可慎重使用二甲雙胍。

(2)肥胖和脂肪肝：在生活方式干預不能有效地控制體重和改善脂肪肝時，應儘早輔助藥物治療。

非孕期：推薦二甲雙胍治療，療程至少3到6個月，體重下降幅度達到原體重的至少5%，備孕患者建議使用至確診妊娠。

若體重下降幅度小於原體重的5%，建議聯用或改用奧利司他，若生活方式干預和藥物均不能有效地控制體重和改善脂肪肝可考慮代謝手術，適用人群包括：BMI>35 kg/m2或BMI>30 kg/m2至少有一項或以上合併症，具體參見2017 AACE指南。

若患者合併脂肪肝伴肝酶升高未超過正常上限的3倍，建議僅用改善胰島素敏感性的藥物治療，若肝酶超過正常上限的3倍，建議保護肝臟，改善肝功能，具體參見2017亞太工作組非酒精性脂肪性肝病診療指南。

孕期：若懷孕時體重仍超過標準範圍，不建議在孕期中繼續減重，但應該控制體重的增加速度。

(3)脂質代謝異常：合併血脂異常的患者，如果生活方式干預無效，可首選他汀類藥物，該藥物通過選擇性抑制3-羥基-3-甲基戊二酸單醯輔酶A還原酶，可以改善血脂紊亂，小樣本的研究提示其還能降低雄激素水平，具體藥物和療程參見2016年中國成人血脂異常防治指南，改善血脂異常的治療對PCOS患者的長期影響不明確。

若PCOS患者無血脂紊亂及心血管疾病高危因素，他汀類藥物不作為治療的常規推薦藥物。

(4)心血管疾病風險：降低PCOS患者心血管疾病風險是PCOS治療的遠期目標。

綜合管理，減少心血管疾病危險因子，如戒菸、減重或改善腹型肥胖、糾正糖脂代謝紊亂、降低血壓、治療阻塞型睡眠呼吸暫停綜合徵(OSAS)等極為重要。

生殖異常干預

1

抗高雄激素血症治療

適用人群以高雄激素血症表型為主的PCOS患者。

(1)短效口服避孕藥(OCP)：對於青春期和育齡期PCOS患者，高雄激素血症及臨床表現(多毛症、痤瘡等)建議OCP作為首選治療。

對於月經尚未來潮的患者，只要已進入青春發育晚期(如乳房發育≥Tanner Ⅳ級)，有需求者亦可選用OCP治療。

OCP治療痤瘡一般約需3~6個月可見效；多毛至少治療6個月後才顯效。

對於使用OCP治療無效的痤瘡及脫髮患者，需到皮膚科就診，配合相關的局部治療或進行物理治療。

需要注意：在無其他代謝危險因素的情況下，可單獨使用OCP；有其他代謝危險因素的情況下，建議使用OCP時聯用改善代謝風險的藥物。

(2)螺內酯：適用於OCP治療效果不佳、有OCP禁忌或不能耐受OCP的高雄激素血症患者。

每日劑量60~100 mg，建議在有效避孕的情況下，小劑量開始逐漸加量使用，至少使用6個月見效。

在大劑量使用時，會發生乳房脹痛、月經紊亂、頭痛或多尿，需注意低血壓及高血鉀，建議定期複查血鉀和腎功能。

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調整月經周期

適用於青春期、育齡期無生育要求、因排卵障礙引起月經紊亂的PCOS患者。

(1)周期性使用孕激素：對於無高雄激素血症及臨床高雄激素表現，及無胰島素抵抗的患者可周期性使用孕激素。

藥物包括地屈孕酮10~20 mg/d或黃體酮100~200 mg/d或醋酸甲羥孕酮10 mg/d，每周期10~14 d。

此方法不影響代謝，不抑制下丘腦-垂體-性腺軸。

(2)短效口服避孕藥(OCP)：對於月經量過多或經期延長且有高雄激素血症和(或)高雄激素表現的PCOS患者可給予OCP。

OCP首選達英35，從月經第3~5天開始服用，連續服用21 d(連續使用不超過6個月)。

合併重度肥胖、糖脂代謝紊亂的患者，建議聯合二甲雙胍或胰島素增敏劑治療。

(3)雌孕激素序貫療法：對於有生育要求或雌激素偏低、有圍絕經期症狀的PCOS患者，可給予雌孕激素序貫方法調節月經異常，具體方案參照絕經過渡期和絕經後激素治療臨床應用指南。

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促排卵

適用於以生育障礙為主要表型的PCOS患者。

有生育要求的無排卵女性均可用，建議孕前諮詢，要考慮到肥胖、高雄激素血症、年齡、卵巢體積和月經異常等因素對妊娠結局的影響。

具體方案參照多囊卵巢綜合徵不孕治療共識。

合併代謝異常的PCOS患者建議促排卵前首先糾正代謝異常。

遠期併發症的預防與管理

定期的管理對PCOS本身及其遠期併發症的預防極為重要。

若PCOS患者具有早發心血管疾病家族史、吸菸史、IGR/2型糖尿病、高血壓、血脂異常、睡眠呼吸暫停綜合徵(OSAS)、肥胖(尤其是中心性肥胖)等危險因素，應定期進行監測。

PCOS合併IGR，建議每年進行OGTT檢查，已經診斷2型糖尿病，要給予適當的降糖治療；若合併血脂異常建議每3~6個月複查，如存在中心性肥胖或其他糖尿病高危風險因素，檢查頻率應該增加。

而對於肥胖、高胰島素血症、糖尿病及年輕長期不排卵的PCOS患者，子宮內膜增生或內膜癌的發生明顯增加，應定期婦科超聲監測子宮內膜。

中醫中藥與中西醫結合治療

中醫認為PCOS與肝、脾、腎三髒功能失調密切相關，兼雜氣鬱、痰濕、血瘀、內熱等多種病理因素，治療上主要是在調補肝、脾、腎的基礎上根據辯證分別施以理氣、化痰、利濕、化瘀、清熱等多種手段，如能結合月經周期進行分期用藥將更加有助於恢復PCOS患者的排卵乃至成功受孕。

中藥、針刺、艾灸、穴位埋線等也有一定的效果。

摘自：中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會. 多囊卵巢綜合徵診治內分泌專家共識 [J]. 中華內分泌代謝雜誌,2018,34(1):1-7.

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