使用PD-1前，做哪些檢查可以判斷有效？

對於腫瘤的治療，PD-1雖好，但並非靈丹妙藥，不是人人都能用，用了就有效。

PD-1對大部分腫瘤的有效率只有20%，而且很貴，每月至少3-4萬的花費。

所以說，我們應該提前做好準備工作，提前預測「對我有沒有效」！

目前公認比較靠譜，並且在CSCO大會上提到的指標有三種：

1、PD-L1表達水平

這是參考價值很高的指標，肺腺癌、惡性黑色素瘤、膀胱癌、頭頸部腫瘤等患者建議測這個指標，PD-L1表達率越高，有效率越高。

目前，針對非小細胞肺癌，NCCN指南推薦一線治療前檢測PD-L1狀態。

納武單抗（Nivolumab）和阿特珠單抗（Atezolizumab）二線治療無需檢測PD-L1狀態，而派姆單抗（Pembrolizumab）二線治療只能用於PD-L1≥1%，一線治療只能用於PD-L1≥50%非小細胞肺癌患者。

2、MSI/dMMR

適用於消化道腫瘤，如果MSI/dMMR陽性，適合PD-1治療。

特別是對於結直腸癌患者而言，是一個非常好的預測PD-1療效的腫瘤標誌物，對於其它癌種而言，需要進一步的臨床數據來支撐。

3、腫瘤突變負荷TMB

可以做腫瘤突變基因檢測，TMB越高，使用PD-1有效率越高，各瘤種趨勢一致。

目前檢測TMB的樣本，一種是使用組織樣本，還有一種是使用血液樣本。

於是乎，就存在一個問題——由於腫瘤的異質性、不同的計算方法和不同獲取樣本的時間，這兩種檢測方法的一致性並不高，那麼究竟是哪個更準確呢？所欲，TMB是可參考的指標，但不是完美的。

除了以上的三個大指標，還有一些基於早期臨床研究數據的總結，也能看出些門道，供參考。

1、POLE突變

如果有POLE的基因突變，可以考慮PD-1抗體治療，國內外有POLE突變使用PD-1治療獲益的案例，尤其對於子宮內膜癌和40歲之前的男性MSS分型的結腸癌患者。

其它腫瘤的患者也有POLE這個基因突變，也可以考慮。

2、MDM2擴增

臨床上出現了4%使用PD-1使腫瘤爆發性進展的患者，而且大部分都有MDM2的基因擴增。

但因為目前臨床數據還不充足，所以這並不意味著只要有了MDM2擴增，就一定會導致腫瘤爆發性進展，在這裡主要是給大家提個小心。

3、EGFR突變

對於有EGFR突變的晚期肺癌患者來說，靶向藥耐藥之後，再使用PD-1抗體藥物，效果跟化療差不多，並沒有任何的優勢。

國內不少患者嘗試，也沒見幾個有效的。

4、KRAS突變

目前，關於KRAS突變和PD-1抗體有效率的關係的研究，主要集中在肺癌患者中。

這些數據提示：對於肺癌患者來說，KRAS和STK11/LKB1都突變的患者使用PD-1抗體的效果可能不好；而其他KRAS突變的類型，療效還可以。

5、PTEN缺失

一些臨床數據提示：PTEN基因缺失的患者，使用PD-1抗體有效率低，甚至直接導致耐藥。

這裡要注意，PTEN缺失，指的是這個基因沒有了。

有些患者的基因檢測結果可能提示會有PTEN突變，突變和缺失不是一回事，突變是指的這個基因還在，就是有些地方發生了改變。

讀這篇文章後，我們思考一點，我們可以找到一種完美的腫瘤標誌物來對所有腫瘤，使用任何一種免疫治療藥物的療效進行精準預測嗎？

答案很可能是否定的，腫瘤的異常複雜性，使得「萬能腫瘤標誌物」是不怎麼現實的，但是我們確實可以無限接近，通過多個腫瘤標誌物與不同免疫治療藥物之間療效的關係，也終於可能找到一種多維度、多視角審視這一問題的方式，將這頭大象看的更清楚。

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