腫瘤——你都有什麼問題想問？回答是這樣……

PD-1/PD-L1免疫療法常見問答

No.1

Q：PD-1及PD-L1是什麼藥物？

Ａ：PD-1 及PD-L1單抗是一種抗體類的腫瘤免疫藥物。

它的機制是增強體內免疫細胞 T 細胞的活性使其識別腫瘤細胞，從而達到殺滅腫瘤的作用。

所以說，該藥物是利用我們自身的免疫力去殺傷腫瘤細胞。

目前主要有三種藥物：PD-1單抗opdivo 和keytruda以及PD-L1單抗Tecentriq。

這三種藥物被廣泛用於多個癌種。

目前美國 FDA 批准的癌種覆蓋黑色素瘤、肺癌、腎癌、霍奇金淋巴瘤、頭頸鱗癌、尿路上皮癌等，但在更多其他癌種都已開展臨床試驗，也取得了不錯療效。

No.2

Ｑ：非小細胞肺癌二線治療應用PD-1/PD-L1 前，是否應該做什麼檢測?

Ａ：

在非小細胞肺癌二線治療領域，Opdivo和Tecentriq在批準時沒有要求進行檢測，但Keydruda要求 PD-L1 表達陽性的（PD-L1≥1%）。

但是在臨床實際操作中絕大部分患者使用 Keytruda，也未做 PD-L1 檢測。

因為在醫療界，醫生對於是否在使用 PD-1 前檢測 PD-L1 是存在爭議的。

原因:

l試驗結果顯示，即使是 PD-L1 陰性的患者，也有部分患者藥物是有療效的。

其實這種檢測只是一個相對的評判標準，不是絕對的，它只是預估了反應率（起效的可能性）的高低。

並不是判斷適應症的金標準。

lPD-L1 的檢測是要按照國外批准的檢測試劑盒進行，要求採用特異性較高的抗體進行免疫組化染色(注意，PD-L1 是不能用基因測序來看的，因為 PD-L1 不能看 DNA，需要看蛋白，所以要進行免疫組化染色，而不是基因測序)。

國內目前很少有醫療機構可以做這種檢測。

lPD-L1 陰性、陽性的辨別也存在很大主觀因素，沒有統一的標準，所以在國內很多患者都是沒有進行 PD-L1 的檢測直接使用。

l國際上也有學者提出突變負荷越高，PD-1單抗治療可能越好。

因此諸多基因檢測公司也針對PD-1治療開展了突變負荷的計算。

但是該學說還是停留在臨床前階段，因此突變負荷也不能作為衡量是否可應用PD-1/PD-L1的金標準。

No.3

Ｑ：PD-1用於非小細胞肺癌一線治療需要進行檢測嗎？

Ａ：目前只有Keytruda被批准用於非小細胞肺癌一線的治療，但需要患者預先進行PD-L1免疫組化檢測，且PD-L1表達≥50%。

No.4

Ｑ：PD-1 針對肺癌二線治療效果如何？

Ａ：

l但這個藥物目前已經被國際上最權威的指南（NCCN），列為晚期非小細胞肺癌推薦首選治療藥物之一，說明其療效在國際上得到普遍認可。

l一個國際臨床試驗一年期數據結果提示：之前接受過其他治療失敗後的轉移的非小細胞肺癌患者中，接受 PD-1 治療組的患者的總存活率（42%）顯著優二接受多西他賽(一種二線化療藥)治療組的總存活率（24%）。

l但是要理解免疫治療是非常複雜的，任何治療都是有個體差異的。

PD-1 也是有的患者效果非常好，有的可能效果不太明顯。

我們確實有患者，用了這個藥之後效果很好的，在一個月時間內腫瘤最長徑縮小35%。

No.5

Ｑ：PD-1 /PD-L1這個藥，需要用幾個療程？什麼時候停藥？

Ａ：

這一類藥物剛剛上市並沒有太長時間，因此醫學界目前對2這個問題暫時未達成共識。

大部分醫生都會建議，如果用藥後有效，就一直使用，直到疾病進展，再更換其他治療方案。

有部分患者，在治療一段時間後達到了 CR(疾病完全緩解)，並且持續了很長一段時間，主治醫生有的時候也會考慮停藥。

同時，有研究表明，PD-1/PD-L1這種通路是具有免疫導向作用的，而不僅僅是簡單的一個負反饋，就好像一個方向盤一樣，阻斷抗體並把方向盤轉過來，不僅是消除抑制，還可以把整個免疫反應的方向逆轉，趨向清除腫瘤的方向發展。

因此，許多專家正在制定一套可以充分評估PD-1療效的評價指標，從而確定患者的免疫反應方向是否發生了改變，繼而指導PD-1的使用。

No.6

Ｑ：如果患者已經發生腦轉移，還可以應用PD-1嗎？

Ａ：許多藥物不能通過血腦屏障因此不能對腦轉移的疾病進行治療，但是有實驗證明PD-1抗體和放療聯合應用於腦轉移的患者，也有喜人臨床成果。

今年早些時候，一項納入了26名惡性黑色素瘤腦轉移的患者臨床研究顯示，同時使用放療和PD-1抗體，腦部腫瘤1年的控制率在85%，且聯合治療的安全性很好，只有1例患者出現了2級的頭痛。

No.7

Ｑ：藥效起效時間

Ａ：

PD-1/PD-L1：腫瘤免疫類藥物，是通過增強免疫細胞殺傷腫瘤細胞的間接治療疾病的，所以與傳統的靶向藥相比起效慢些，一般在用藥後 3 個月進行第一次影像學檢查，6 個月進行第2次影像學檢查，評估療效。

介於免疫治療起效時間可能在首次用藥的３個月之後，因此一些免疫治療的臨床試驗要求患者預計生存時間超過１２周的條件下才考慮可以入組。

ＮＣＣＮ指南里推薦PS評分≤2分的患者應用免疫治療。

目前起效最快的是一位患者在用藥40天後療效評價PR。

但是每個患者都存在個體差異，甚至同一患者的不同瘤株都存在異質性，因此不能用一刀切的原則去衡量這一治療方法。

No.8

Ｑ：PD-1/PD-L1的不良反應如何？

Ａ：

從整體人群來看，與化療相比，免疫藥物的副反應無論在發生的比例及強度上都要低，常見的不良反應主要是疲乏、皮疹、肌痛、瘙癢等。

但也存在個體差異，就像化療一樣，有的患者嘔吐嚴重，有的患者沒有任何反應，這類藥物也是一樣的。

同時由於免疫治療的機理也存在少數患者出現免疫介導的肺炎、肝炎、結腸炎等。

用藥期間注意定期隨診複查，有任何不適及時與醫生溝通。

總體來說，這個藥物還是很安全的，不然也不會被批准臨床用藥。

No.9

Ｑ：PD-1/PD-L1的不良反應如何？

Ａ：

從整體人群來看，與化療相比，免疫藥物的副反應無論在發生的比例及強度上都要低，常見的不良反應主要是疲乏、皮疹、肌痛、瘙癢等。

但也存在個體差異，就像化療一樣，有的患者嘔吐嚴重，有的患者沒有任何反應，這類藥物也是一樣的。

同時由於免疫治療的機理也存在少數患者出現免疫介導的肺炎、肝炎、結腸炎等。

用藥期間注意定期隨診複查，有任何不適及時與醫生溝通。

總體來說，這個藥物還是很安全的，不然也不會被批准臨床用藥。

No.10

Ｑ：PD-1/PD-L1 的注射需要注意哪些事項？

Ａ：

無論是Opdivo、Keytruda、Tecentriq均為靜脈注射，但具體注射要求略有不同：

OPDIVO稀釋到0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖，濃度不超過1mg/ML-10mg/ML。

小心溶解，勿劇烈搖晃。

時間超過60min即可。

KEYTRUDA稀釋到0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖，濃度不超過1mg/ML-10mg/ML。

小心溶解，勿劇烈搖晃。

時間超過30min即可。

TECENTRIQ稀釋到250ml 0.9%氯化鈉注射液。

小心溶解，勿劇烈搖晃。

第一次輸液時間超過60min，如果耐受，以後每次輸液時間超過30min即可。

在注射的過程中監測生命體徵，如有不適視具體情況減慢低速或中斷注射。