孕期宮頸病變的處理（下篇）

主任醫師

北京協和醫院專家

沃醫婦產名醫集團專家

風信子App特約婦科專家

馮鳳芝 醫生

擅 長

宮頸癌及癌前期病變，子宮肌瘤，子宮內膜增生，子宮內膜癌，子宮肉瘤，卵巢良惡性腫瘤，葡萄胎及惡性滋養細胞腫瘤等。

篩查

篩查意味著在出現症狀之前檢查疾病，即使感覺良好，也需要進行篩查。

篩查能幫助發現宮頸細胞學的變化，從而，得到合適的隨診和治療，保持身體健康。

細胞學檢查不僅發現可能變成宮頸癌的宮頸細胞學改變，也能發現宮頸的癌細胞。

有時也能發現不是癌的情況，如感染或炎症。

但是由於不足21歲進展到浸潤癌的病變很少，65歲以上的婦女中如果既往近期細胞學檢查陰性，篩查也沒好處。

所以，篩查人群為21-65歲。

定期篩查，降低宮頸癌的發生率和死亡率。

HPV檢查能發現感染的HPV類型，對於預防宮頸癌死亡，HPV檢測優於其他篩查策略。

但是，HPV的檢測也發現了多種不引起宮頸不典型增生或宮頸癌的感染類型，尤其是對於不足30歲的女性，因為這個年齡段的女性HPV感染率可能更高。

由於HPV感染是宮頸癌的主要原因， 2014年美國的FDA批准，25歲及以上的婦女也可以單獨進行HPV篩查。

細胞學檢查的結果及解讀

妊娠期宮頸的正常生理改變，如宮頸血管豐富、宮頸肥大和子宮頸內膜腺體增生，可能會使細胞學診斷的準確性變得複雜化。

而且，妊娠特有的多種細胞類型，如退化的蛻膜細胞（或A-S反應）和滋養細胞可能從子宮內膜處脫落。

這些細胞有變化不定的胞漿染色和增大的細胞核， 從而導致細胞學檢查的假陽性結果。

因此，孕期細胞學檢查的結果要審慎解讀。

結果正常：

通常建議隔3-5年後再進行複查，結果正常也稱為結果陰性。

結果不滿意：

會要求近期複查。

通常是指，實驗室樣本可能沒有足夠的細胞數，或者是細胞囤積在一起或含有血液或黏液。

結果異常：

ASC-US （不明意義的非典型鱗狀細胞），AGC（非典型腺細胞），LSIL（低度上皮內病變），ASC-H（不能除外高度病變的非典型鱗狀細胞），HSIL（高度上皮內病變），AIS（原位腺癌），病變的嚴重性依次加重。

這些異常可能指不典型增生、或癌前病變，但是，不是浸潤癌。

異常結果也稱為陽性結果。

ASC-US（不明意義的非典型鱗狀細胞）：最常見的細胞學異常。

意思是，某些細胞看起來不完全正常，但也不清楚變化是否由HPV感染引起。

有些其他的情況也能引起細胞看起來異常，如刺激物；某些感染，如黴菌感染；贅生物，如息肉或囊腫，這些是良性疾病，不是癌；以及，妊娠期或絕經期發生的激素變化。

儘管這些情況都可能使宮頸細胞看起來異常，但是，它們與癌沒關。

下步處理通常進行HPV檢測，或者12個月後再重複細胞學檢查。

如高危型HPV（+），可在產後6周進行陰道鏡檢查；如高危型HPV（-），可在產後6周，重複細胞學檢查和高危型HPV檢測。

AGC（非典型腺細胞）：意思是，某些腺細胞看起來不正常，通常建議進一步檢查。

LSIL（低度上皮內病變）：有時也稱為輕度不典型增生，也可能稱為CIN1。

LSIL的意思是，有低級別的變化，通常由HPV感染引起。

儘管這些改變可以自行消退，通常仍需要進一步檢查，以發現是否存在需要治療的更嚴重的改變。

大多數LSIL在妊娠期自然消退或持續不變。

對於LSIL的孕婦，首選陰道鏡檢查，但對於細胞學或肉眼檢查都不提示有更晚期疾病的孕婦，拖延到產後6周再進行陰道鏡檢查也是可行的。

ASC-H（不能除外高度病變的非典型鱗狀細胞）：意思是，發現了某些異常的鱗狀細胞，儘管尚不能確定，但這些異常可能是高度鱗狀上皮內病變。

推薦進行更多的檢測。

孕期進行陰道鏡檢查，伴或不伴宮頸活檢。

HSIL（高度上皮內病變）：有時稱為中度或重度不典型增生，也可以稱為CIN2、CIN2\3、或CIN3。

HSIL的意思是，在宮頸細胞中有比LSIL更嚴重的改變，這些改變由HPV引起，如果不治療，可能變成宮頸癌。

對於HSIL的孕婦，需要進行陰道鏡檢查，且最好由經驗豐富的陰道鏡醫生進行操作。

儘管陰道鏡檢查的結果不能取代陰道鏡直視下的活檢， 但是，由於妊娠期宮頸病變的處理多採用保守性觀察，除非可疑CIN2+病變，否則可以考慮每隔12周重複陰道鏡檢查。

任何可疑CIN2+者都要行直視下的活檢，但不做頸管內刮宮，只有強烈可疑浸潤癌時，才考慮進行環型電切術（LEEP）或錐切術的診斷性操作 。

AIS(原位腺癌)：意思是，在宮頸的腺體組織中發現了更重的病變，如果不治療的話，會變成癌。

只要發現細胞學檢查為AGC或AIS，在妊娠的任何階段都應進行全面評估，包括陰道鏡直視下活檢，如有指征，還要進行錐切或LEEP。

癌細胞：有時會發現癌細胞，鱗癌或腺癌。

然而，對於定期進行篩查的女性，在細胞學檢查時就能發現是癌的患者極其少見。

如果發現了癌，按癌處理。

孕期陰道鏡檢查和宮頸活檢

在妊娠期，宮頸的轉化區逐漸外移，到妊娠20周時，多數人的鱗柱交界部都是能夠完全看得到的。

因此，如果在妊娠早期，當陰道鏡檢查不能夠看到整個轉化區而被認為陰道鏡檢查不滿意時，可以在妊娠的較晚階段再重複進行陰道鏡檢查，這時常常能夠得到滿意的陰道鏡檢查。

孕期進行宮頸活檢以評價妊娠期的細胞學異常是安全的，只是由於孕期宮頸血運豐富，因擔心大出血和自然流產的風險，大多數醫生和患者不願意進行宮頸活檢。

為避免宮頸活檢引起自然流產，有人建議在中孕期進行，但此時活檢， 出血的風險會增加 ，可通過壓迫止血。

CIN及宮頸癌的處理

CIN也稱為宮頸上皮內瘤變。

意思是，在宮頸表面發現了異常細胞。

CIN通常由某些類型的HPV引起，是在宮頸活檢時發現的。

CIN不是癌，但可以變成癌，如果不治療的話，也會擴散到周圍正常組織。

根據顯微鏡下看到了怎樣異常的細胞以及有多少宮頸組織受累，按照1-3分為3級。

比如，CIN1有較輕的細胞異常，與CIN2或CIN3相比，變成癌的可能性更低。

總體上，孕期CIN病變的治療應該觀察，除非強烈可疑微浸潤或浸潤癌。

CIN1：不需要治療，產後隨診細胞學檢查。

但如果產前細胞學檢查為HSIL，則產後重複進行細胞學檢查和陰道鏡檢查；如果產前細胞學檢查為ASC-H，則在12個月後重複檢測高危型HPV。

CIN2,3：每隔12周重複細胞學檢查和陰道鏡檢查，只有病變外觀有進展或重複細胞學檢查提示為浸潤癌時，才考慮重複活檢。

推遲到產後6周再次評價是可以接受的。

只有懷疑浸潤癌時，才建議診斷性切除（LEEP或錐切）。

除非已診斷為浸潤癌，否則最好不要對孕期的CIN 2,3級病變進行治療性的切除術（LEEP或錐切）。

孕期宮頸癌的治療需要多科會診，包括婦科腫瘤醫生、產科醫生、兒科醫生等協助制定處理方案。

治療計劃除了取決於臨床期別和診斷時的孕周外，還取決於患者關於妊娠繼續或終止的願望。

至於分娩方式（陰道分娩或剖宮產）是否與消退率有關，仍存有爭議。

有報導，剖宮產減少宮頸癌的風險，也有報導，陰道分娩有更高的消退率，甚至也有報導，疾病的進展與否與分娩方式毫無關係。

在目前尚缺乏可靠證據的情況下，應該根據產科因素決定分娩方式，宮頸異常病變不是剖宮產的指征。

但對於IB1期及以上期別的患者，建議首選剖宮產，避免陰道分娩，因為陰道分娩有可能增加以下風險：淋巴播散，感染，宮頸撕裂，和會陰切口部位轉移等。

產後癌前病變的隨診

在孕期有細胞學異常或組織學為CIN病變的患者，都應在產後6-8周進行細胞學和陰道鏡的再次評價。

之所以選擇在產後6-8周，是因為相信與妊娠相關的炎症反應，大約在產後6-8周左右明顯消退，因此減少了假陽性結果的可能性。

總之，孕期宮頸病變的治療以保守觀察為主，主要是要除外浸潤癌。

只有浸潤癌時才需要孕期治療。

對於有浸潤癌低風險的，拖延陰道鏡檢查是合理。

另外，孕期要避免頸管內刮宮。

關於孕期浸潤癌的治療，應採用個體化，權衡母兒風險。

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