多囊卵巢綜合症手術的麻醉處理

首先，了解一下什麼是多囊卵巢綜合徵？

多囊卵巢綜合徵（PCOS）是生育年齡婦女常見的一種複雜的內分泌及代謝異常所致的疾病，以慢性無排卵（排卵功能紊亂或喪失）和高雄激素血症（婦女體內男性激素產生過剩）為特徵，主要臨床表現為月經周期不規律、不孕、多毛和/或痤瘡，是最常見的女性內分泌疾病。

1935年Stein和Leventhal歸納為閉經、多毛、肥胖及不孕四大病症，稱之為Stein-Leventhal綜合徵（S-L綜合徵）。

PCOS患者的卵巢增大、白膜增厚、多個不同發育階段的卵泡，並伴有顆粒細胞黃素化。

PCOS是II型糖尿病、心血管疾病、妊娠期糖尿病、妊娠高血壓綜合徵以及子宮內膜癌的重要危險因素。

PCOS的臨床表型多樣，目前病因不清，PCOS常表現家族群聚現象，提示有遺傳因素的作用。

患者常有同樣月經不規律的母親或者早禿的父親；早禿是PCOS的男性表型，女性PCOS和男性早禿可能是由同一等位基因決定的；高雄激素血症和/或高胰島素血症可能是多囊卵巢綜合徵患者家系成員同樣患病的遺傳特徵；在不同診斷標準下作的家系分析研究經常提示PCOS遺傳方式為常染色體顯性遺傳；而應用「單基因-變異表達模型」的研究卻顯示PCOS是由主基因變異並50%可遺傳給後代。

病因

總之，PCOS病因學研究無法證實此病是由某個基因位點或某個基因突變所導致，其發病可能與一些基因在特定環境因素的作用下發生作用導致疾病發生有關。

分類

臨床表現

診斷

鑑別診斷

治療

1.藥物治療

目前PCOS的藥物治療已取代手術治療作為一線治療方法，治療的目的主要與患者的生育要求相關。

（1)降低高雄激素血症的藥物治療

1）口服避孕藥（OCP） 已作為PCOS婦女的一種傳統的可長期應用的治療方法，主要用於保護子宮內膜、調整月經周期，通過降低卵巢產生的雄激素改善多毛和/或痤瘡。

OCP可以降低PCOS患者的高雄激素血症。

其中應用最多的降低高雄激素血症的OCP是醋酸環丙孕酮，其具有孕激素活性並可與乙炔雌二醇結合發揮抗雄激素作用，它還可與毛囊細胞漿中的雙氫睪酮受體結合，阻斷雄激素效應向細胞核的傳導，通過抑制此受體活性抑制5α還原酶活性，使DHT生成減少、促性腺激素合成減少，促性腺激素水平降低使類固醇合成減少，增加SHBG水平並降低促性腺激素水平。

故醋酸環丙孕酮在過去20年中一直被作為PCOS多毛治療的首選方法，連續6個周期以上的治療對60%～80%的多毛患者有效。

OCP對於無生育要求的PCOS患者是一種簡單、經濟的治療方法，但最近的研究顯示其可能降低PCOS婦女胰島素敏感性和糖耐量，另外常見的副作用包括頭痛、體重增加、情緒改變、性慾下降、胃腸道反應和乳腺疼痛，應給予注意。

2）糖皮質激素 用於治療腎上腺合成雄激素過多的高雄激素血症，以地塞米松和強的松的療效較好，因為它們與受體的親和力較大，可抑制垂體ACTH分泌，使依賴ACTH的腎上腺雄激素分泌減少。

長期應用注意下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制的可能性。

3）安體舒通（Spironolactone） 是一種醛固酮類似物，其對酶抑制作用的有效性與醋酸環丙孕酮相似，故兩種治療效果亦相似。

同時其具有對抗雄激素作用，其治療高雄激素血症的作用機理為競爭性與雄激素受體結合，在末梢組織與雙氫睪酮（DHT）競爭性結合受體，抑制17α羥化酶，使T、A減少。

4）氟化醯胺（Flutamide） 是一種類固醇複合物，有強效高特異性非類固醇類抗雄激素，沒有內在激素或抗促性腺激素作用，不能減少類固醇的合成，但通過受體結合抑制雄激素效應。

與醋酸環丙孕酮相比，其治療後血清雄激素（包括總睪酮和游離睪酮）水平升高，但由於雄激素靶器官效應被拮抗，儘管血清雄激素水平升高，臨床表現沒有加重。

長期大量服用有肝損害可能，另外是否造成胎兒畸形尚無定論，故服藥期間應避孕。

（2)促排卵藥物治療

有生育要求的PCOS患者多需要應用促排卵治療才能妊娠，PCOS的藥物促排卵治療在近50年中有了很大進展，但部分患者應用常規方法療效較差，故選擇合適的方案是促排卵治療的關鍵。

1）氯米芬（CC） 1961年Greenblatt報導了應用氯米芬促排卵治療。

CC已經成為PCOS促排卵治療的首選藥物，CC可與下丘腦雌激素受體結合，使中樞神經系統對循環中的雌激素水平的感應被阻滯，脈衝式GnRH和促性腺激素分泌增加，進一步引起卵泡生長和發育。

另外，CC也可直接影響垂體和卵巢，分別使促性腺激素分泌增加，協同增強FSH誘導的芳香化酶活性。

CC也可在女性生殖道的其他部位表現出抗雌激素特徵，特別是子宮內膜和宮頸（使宮頸黏液黏稠）。

這些抗雌激素效應對妊娠有負面影響。

治療經常在自然周期月經來後或孕激素撤退出血後開始，即從周期的第2～5天開始，用藥5天，開始時間對排卵率、妊娠率和內膜並沒有顯著影響，在卵泡早期開始可以確保充分的卵泡募集。

氯米芬的起始劑量通常是50mg，而100mg則對肥胖婦女更合適。

如果以上方法沒有排卵反應，下一次劑量可增加50mg直到有排卵，儘管FDA推薦的日最高劑量達250mg，但臨床常用的最高劑量是150mg。

應儘量採用最小的劑量治療，因為高劑量並不能改善妊娠結局，並且理論上對內膜厚度和著床有負面影響。

如果用超聲波監測卵泡的成熟，主導卵泡達平均直徑18～20mm時就認為是成熟卵泡，對於超聲波顯示卵泡增大但不能排卵者，可用人絨毛膜促性腺激素（hCG）促排卵，指導同房時間。

PCOS患者應用CC後排卵率可達80%以上，單獨使用妊娠率達30%～60%。

用氯米芬兩個最明顯的副作用是輕度卵巢增大（13.6%）和多胎妊娠，其他副反應包括潮熱（10.4%）、腹脹（5.5%）和極少的視覺障礙（1.5%）。

部分患者應用CC治療無效，稱為氯米芬抵抗，但目前對氯米芬抵抗的定義不同，最大劑量150～250mg不等，連續應用3個周期，均無排卵反應。

2）促性腺激素（Gn） 對於CC抵抗的患者，促性腺激素（Gn）是常用的促排卵藥物，包括FSH及HMG，目前Gn的製劑多樣，如hMG、尿FSH和重組FSH，但應用時都存在價格高、多胎妊娠和卵巢過度刺激綜合徵（OHSS）風險的問題。

常規方法月經3～5天起始，每天HMG1支/d或純FSH75IU/d，排卵率較高，妊娠率較高，但卵巢過渡刺激綜合徵（OHSS）發生率高，多胎率高。

目前多採用小劑量緩增方案，該方法排卵率為70～90%，單卵泡發育率50%～70%，周期妊娠率10～20%，OHSS發生率較低0%～5%，但治療周期長，患者費用相對高。

3）來曲唑 促排卵治療是芳香化酶抑制劑（AIs）的一種新的適應證，這類藥物以往主要用於乳癌的治療。

它們可以單獨應用，也可與FSH聯合應用。

主要副作用包括胃腸道反應、疲勞、潮熱、頭和背痛。

目前臨床常用的芳香化酶抑制劑類藥物是來曲唑，主要用於氯米芬抵抗的患者，排卵率達80%，多於月經周期開始後或黃體酮撤退性出血後，月經第3～7天（共5天）應用，之後的監測過程同氯米芬。

（3）胰島素增敏劑（ISD）治療

PCOS的一個主要特徵是胰島素抵抗，導致代償性高胰島素血症，以便維持正常糖耐量（葡萄糖攝入後胰島素的正常反應）。

在年輕PCOS婦女中，高胰島素血症是糖耐量異常和後期心臟疾患的主要危險因素。

另外，高胰島素血症還可引起卵巢雄激素合成增加，進而導致無排卵、閉經和不孕。

許多PCOS婦女表現為肥胖，由於體重增加胰島素抵抗更為明顯；非肥胖的PCOS婦女（占PCOS的20%～50%）多有腰圍/臀圍比增加，較正常組亦有更明顯的胰島素抵抗傾向。

主要的胰島素增敏藥物有二甲雙胍（metformin）、曲格列酮（troglitazone）、羅格列酮（rosiglitazone）、ioglitazone和D-Chiro-Inosito，它們的主要適應證是有胰島素抵抗、糖耐量受損或2型糖尿病的PCOS婦女。

2.手術治療

PCOS患者的治療一直是臨床治療中的難點問題。

最早的有效治療方法是1935年Stein和Leventhal報導的雙側卵巢楔形切除術（BOWR），這種方法開創了手術治療不孕的時代。

手術治療可以減少卵巢中部分顆粒細胞，卵巢間質產生雄激素減少，從而使循環中的雄激素水平降低,進而GnRH降低，引起血清雄激素濃度進一步降低，這也說明卵巢間質亦受垂體-卵巢軸調控。

由於雄激素水平降低，術後大部分患者可恢復自發排卵和月經，有部分可能自然懷孕，但大部分妊娠發生在術後6個月左右。

手術治療根據方法不同分為以下幾種：

（1）雙側卵巢楔形切除術（BOWR） 是最早且有效的治療無排卵性PCOS的方法，手術需要切除1/3的卵巢組織，Stein等報導術後95%的患者能恢復正常月經，妊娠率能達到85%，之後的報導肯定了這一方法的有效性，但成功率差異較大，但此法有多種不良反應，包括手術後粘連形成導致輸卵管性不孕，另外還有報導術後卵巢早衰的發生。

正因為此種方法損傷較大，現在已很少應用。

（2）腹腔鏡下卵巢電灼或雷射打孔治療（LOD） 目前首選的外科手術治療方法是應用熱穿透或雷射進行腹腔鏡卵巢打孔術，術後促排卵治療反應改善，由於醫療干預致多胎妊娠率降低，與卵巢楔形切除術相比術後粘連發生率明顯降低。

主要適用於氯米芬抵抗患者的二線治療方法，它具有單卵泡率高，避免了多胎及OHSS問題，特別是對於BMI小於29以及游離雄激素指數小於4者治療效果良好，排卵率80%～90%，妊娠率60%～70%。

（3）經陰道水腹腔鏡（THL） 主要用於無明顯盆腔原因的不孕症患者輸卵管及卵巢結構的檢查。

通過THL對氯米芬抵抗的PCOS患者進行卵巢打孔治療，術後6個月累積妊娠率達71%。

3.輔助生育技術

對於應用6個月以上標準的促排卵周期治療後有排卵但仍未妊娠的PCOS患者，或多種藥物促排卵治療及輔助治療無排卵並急待妊娠的患者，可以選擇胚胎移植的輔助生育技術。

（1）體外受精技術（IIVF） 對於難治性PCOS患者，IVF-ET是一種有效的治療方法。

（2）卵母細胞體外成熟技術（IVM） 是模擬體內卵母細胞的成熟環境，使從卵巢採集的未成熟卵母細胞在體外達到最後成熟的技術。

PCOS患者的高雄激素水平造成其在促排卵過程中易發生卵泡募集過多但成熟障礙的情況，所以，IVM技術為PCOS患者的不孕治療提供了新的途徑。

麻醉處理需要注意的是：

長期的高雄激素作用下，病人各個器官功能狀態是否與一般女性相同？對麻醉是否有影響？

首先說明的是，在男女體內都有雄性激素，男人的雄激素主要由睪丸分泌，女人雖然沒有睪丸，但卵巢與腎上腺都有產生雄激素的功能，醫學上稱為腺內合成。

雄性激素對於男性的意義更大，對於女性，過多的雄性激素具有一定危害。

一.高雄激素導致的月經紊亂——功血

功能失調性子宮出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB），簡稱功血，系指由於HPOU軸（Hypothalamus-pituitary-ovarian-uterus axis,即下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸簡稱HPOU）功能失調，而非為生殖道器質性病變所引起的，以月經失調為特徵的異常性子宮出血。

高雄激素導致的功血主要為：月經稀發（oligomenorrhea）周期≥40天的不規則性子宮出血，常伴月經過少；月經不規則（metrorrhagia）指月經周期不規則，而經量不多者；月經過少（hypomenorrhea）指月經周期規律，僅經量減少者。

這種情況，一般不具全身性危害。

二.高雄激素相關臨床表現，如，多毛、高雄激素性痤瘡、女性型脫髮（FPA）、皮脂溢出 、男性化等表現一般不具全身重要系統器官改變。

三.高雄激素導致的肥胖或可伴發的阻塞性睡眠窒息值得注意

多數肥胖者會合併有解剖、生理、生化等功能上的變化，而這些變化會引起體內各個系統的功能改變及並發相關的疾病（常見的有心肺功能的改變和內分泌方面的變化），給麻醉的操作和用藥都帶來一定困難，需要引起高度重視。

四.絕經前卵巢分泌的雄激素占總量的25%，抑制卵巢產生雄激素是治療卵巢性高雄激素血症的最主要方法。

口服避孕藥（oral contraceptive，OC）是首選治療。

OC為雌孕激素聯合製劑，雌激素孕激素協同抑制LH和FSH的分泌，同時抑制月經中期促性腺激素峰，從而使卵巢睪酮（T）、雄烯二酮（A）的分泌減少。

OC中的炔雌醇（EE）能促進肝臟產生SHBG水平使血清游離睪酮（FT）、A下降。

此外，孕激素還能抑制皮膚5α還原酶活性，抑制雙氫睪酮（DHT）結合到雄激素受體上，提高T和DHT的代謝清除率。

同時OC還可直接作用於子宮內膜，阻止子宮內膜增生過長病變和調整月經周期。

圍術期需要注意這些藥物的半衰期，避免藥物中斷。

另外，長期使用可能帶來的血管充盈、脆性增加導致的穿刺部位或置管過程易出血也是值得注意的。

麻醉前準備尤為重要！

1.對於活動量較少的病人來說，因易於發生下肢靜脈血栓，有條件做下肢血管超聲篩查，另外，可考慮使用少量低分子肝素或彈力襪。

2.事先檢查各臟器功能，注意坐位、臥位的血氣分析變化和SpO2的差別，推薦術前訪視隨身攜帶脈搏氧飽和度儀，了解吸空氣SpO2。

3.術前10～12小時可使用增加胃腸動力藥，必要時加用止酸劑。

優化的禁食水方案，也有助於減少反流誤吸風險，並增加術後胃腸功能恢復。

4.呼吸功能的評估應進行血常規(確定有無紅細胞增多)、胸部X線檢查、仰臥位和坐位時的動脈血氣分析、肺功能檢查及夜間脈搏氧飽和度監測，推薦術前訪視隨身攜帶聽診器，除聽診肺部呼吸音外，掌握肺下界的位置有助於對通氣功能的評估。

5.採用有創動脈壓監測能較好地獲得病人的血壓狀態，如使用無創測壓則應注意其袖帶大小等帶來的影響。

6.病人很可能存在氣管插管困難及麻醉穿刺操作困難的情況，應提前作好相應準備，必要時，多位醫師協同操作。

7.超聲心動圖檢查能幫助了解心臟功能。

術前心臟科醫師的會診有助於更好地對其進行評估和處理。

8.肥胖者是2型糖尿病的高發人群。

麻醉前應了解病人病程長短和血糖水平，以及對其他器官和系統的影響。

術前應儘量控制血糖於正常範圍。

麻醉期間應監測血糖，如有異常應及時處理。

特彆強調的是，氣道管理是圍術期安全管理中最重要的項目之一，肥胖病人的術中及術後氣道管理應有詳細的管理預案。

手術方式：

①腹腔鏡下卵巢打孔術

適應症：a、CC抵抗；b、因其它疾病需腹腔鏡檢查盆腔；c、隨診條件差，不能作促性腺激素治療監測；d、BMI≤34，LH＞10miu/ml，游離睪酮高者。

多數研究採用每側卵巢打孔 4～10個 ,打孔數目增加可能造成卵巢早衰。

此外 ,腹腔鏡手術和術中麻醉有其相應的風險 ,還可能發生粘連等。

有研究表明，腹腔鏡聯合藥物治療多囊卵巢綜合徵不孕症療效確切 ,恢復快 ,排卵率高 ,且妊娠率高 ,流產率低 ,無OHSS和卵巢早衰等併發症。

②卵巢楔形切除術

由於手術難度較大，手術後極易發生子宮粘連，故臨床上已經很少使用。

研究顯示在排卵率、妊娠率方面，手術治療的效果明顯優於藥物治療後盆腔粘連等併發症。

③減重手術

如：腹腔鏡可調節胃束縛術、胃轉流術和胃袖狀切除術。

研究表明減重在減輕體重的同時可降低雄激素水平、改善月經紊亂、恢復排卵、改善高血脂及糖尿病等。

麻醉方式：

全身麻醉

麻醉實施特殊注意事項：

1.該類病人可能較肥胖

在氣道管理中，按困難氣道管理；

在麻醉用藥中，按肥胖病人管理，多種藥物代謝緩慢、殘留（如，吸入麻醉藥排出緩慢）。

2.該類病人可能長期服用激素類藥物

注意藥物半衰期及劑量；

注意可能影響腎上腺皮質功能（如，依託咪酯）及性激素的麻醉藥物使用；

注意術中密切監測循環狀態、血糖和電解質，有效鎮痛，避免術中知曉，避免缺氧及二氧化碳蓄積；

注意同時伴隨氣道高敏感病人突然減小激素劑量導致氣道反應加重；

注意長期使用激素骨質酥鬆及股骨頭病變；

注意糖尿病導致的向心性肥胖、心血管疾病的心臟事件的防治；

手術後，密切監測生命體徵，防治腎上腺危象。

3.研究顯示,PCOS患者的甲狀腺疾病發病率增高

注意該類病人可能伴有加減，有條件需做甲狀腺功能測定，無條件儘可能利用臨床症狀、病史、治療史排查。

4.肥胖+腹腔鏡氣腹可能導致氣道壓增高

注意術中合理調整呼吸參數；

監測呼氣末二氧化碳，必要時進行血氣分析。

5.可能存在術中鑑別診斷的情況

一旦出現術中鑑別或者有以下疾病，如先天性腎上腺皮質增生、庫欣綜合徵、分泌雄激素腫瘤的情況應及時修改麻醉方案。

6.術後做好鎮痛及防治併發症的工作

7.該類病人可能有情緒失落等悲觀情緒，在圍術期任何階段均應做好人文關懷工作。

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