多囊卵巢綜合徵合併不孕怎麼辦？

多囊合併不孕，該如何處理？

整理｜川至小紅樓：張少芬

來源｜醫學界婦產科頻道

前段時間，門診上來了位三十出頭的病人。

她一坐下，就向我哭訴：「大夫，我和我老公都結婚好幾年了，可一直沒懷上孩子。

我丈夫昨天剛檢查了沒問題，那是不是都是我的原因啊？我大姨媽一向不規律，之前一直吃中藥調月經來著……」

我一邊聽病人訴說病情，一邊仔細觀察病人情況。

病人挺年輕，但是比較胖，臉上還有一些痤瘡，上唇的汗毛較重。

此時，我心中已有了可能的診斷。

再仔細詢問病史、體格檢查，做了婦科彩超之後，果然不出我所料，病人的症狀和超聲均提示：多囊卵巢綜合徵（PCOS）。

病人充滿疑問：「大夫，我得了這個病，和我不孕有什麼關係呢？」

PCOS和不孕有什麼關係？

首先，讓我們來了解一下多囊卵巢綜合徵這個疾病。

多囊卵巢綜合徵（PCOS），是一種以雄激素過高的臨床或生化表現、稀發排卵或無排卵、卵巢多囊改變為特徵的病變。

它是常見的婦科內分泌疾病，病因至今尚不明確，目前多認為其發病可能為多基因異常和一些環境因素的相互作用所致。

臨床表現存在異質性，主要有月經失調、不孕、多毛痤瘡、肥胖以及黑棘皮症。

PCOS病人由於垂體促性腺激素平衡失調，雄激素增多，使卵泡不能發育成熟和排卵，長期不排卵造成了不孕。

文獻表明，PCOS患者中75%稀發排卵或不排卵，有50%~80%發生不孕，且PCOS不孕占無排卵性不孕30%~60%，有報導達75%。

此外，單純雌激素的持續刺激可引起子宮內膜不同程度增生，使內膜增殖症的發生率明顯增加，內膜間質局灶性緻密發生率高，這些部位的ER、PR（雌激素、孕激素受體）減少或缺乏，降低了內膜對性激素的反應性，內膜不能隨著激素水平的變化而同步變化，使內膜功能下降，這可能也是PCOS患者不孕的原因之一。

「那醫生，我得了多囊，是不是就不能有自己的寶寶啦？」

「當然不會了！不要灰心，現在醫學這麼發達，我們還是有辦法的。

」

「什麼辦法？」

「促排卵治療！」

助孕好幫手！促排卵治療

對於有生育要求的PCOS患者，促排卵治療是主要的治療方法。

換句話說，誘發排卵和助孕是治療PCOS不孕的必經之路。

目前研究較多的促排卵藥物有克羅米芬（CC），來曲唑（LE），促性腺激素（Gn）等。

作為促排卵治療的一線藥物，CC帶來了對不孕治療的革命。

但是，其抗雌激素作用影響了子宮內膜的生長和宮頸黏液的產生，從而造成CC治療PCOS不孕促排卵率高而妊娠率低、流產率高的矛盾，同時20%~25%的患者存在CC抵抗，主要表現對CC不耐受，出現毒副反應。

LE是第三代選擇性非甾體類芳香化酶抑制劑，可通過抑制芳香化酶生物活性，使雌激素水平下降，進一步阻斷其對下丘腦和垂體的負反饋作用，促使垂體促性腺激素水平增加，從而達到促排卵的作用。

2000年LE首次被用於CC抵抗患者的治療，現用於PCOS患者促排卵治療已達成共識。

有研究認為LE治療PCOS的排卵率和妊娠率與CC效果一樣，可以成為PCOS促排卵治療的一線藥物。

Gn通過使FSH略超過閾值水平，啟動卵泡的生長，維持卵泡的發育，從而獲得有效的發育卵泡。

Gn用於PCOS促排卵治療已經有很長時間，且種類眾多，目前有尿源性、純化尿源和基因重組3種外源性Gn，但由於費用昂貴且導致多胎妊娠和卵巢過度刺激綜合徵（OHSS）風險高，Gn是PCOS促排卵治療的二線用藥。

除了上述藥物促排卵，還可以進行腹腔鏡下卵巢打孔術，通過降低雄激素水平，恢復排卵。

對於難治性PCOS病人，可採用體外受精—胚胎移植（IVF-ET）方法助孕。

但促排卵治療不是完美的，它面臨的不僅僅是自身成功率低，妊娠率低，還有不容樂觀的妊娠結局。

PCOS患者與正常人妊娠相比，存在OHSS（卵巢過度刺激綜合徵）風險高、多胎率高、流產率高、活產率低以及妊娠併發症（如妊娠期糖尿病和高血壓疾病）率高等一系列問題。

有學者對影響PCOS病人妊娠結局的因素進行了詳細的研究，結果發現主要有以下五方面：

卵巢體積和卵泡數量

BMI

高胰島素/胰島素抵抗

高雄（FAI）

高LH

現在我們知道了這5大因素影響著病人妊娠結局，那是不是能夠做些什麼來預防不良妊娠結局呢？即在正式治療前，通過一系列措施的預治療，先降低患者BMI和雄激素水平，改善胰島素抵抗，從而提高促排卵成功率，改善妊娠結局。

就像建房子一樣，只有地基打得好，打得牢，房子才能建得高。

那預治療又有哪些內容呢？

打好地基！PCOS不孕症的預治療

PCOS不孕症的預治療主要有以下三方面內容：

1生活方式調整：運動+飲食調整

PCOS病人中約50%超重或肥胖，且以腹型肥胖為主。

有文獻報導：體重降5%~10%可以使50%~100%PCOS患者恢復自然排卵，還可以提高患者對促排卵藥的敏感性，降低流產率。

所以對於BMI偏大的病人，降低體重是首要的。

正常人的體重基本是穩定的，只有當能量攝入與消耗不平衡時，才會發生變化。

PCOS病人就需要減少能量輸入，增加能量輸出來減輕體重。

飲食上，儘可能選擇低熱量高蛋白飲食，比如牛肉、魚肉，具體的熱卡需要量根據患者的身高、體重、運動量計算。

此外，每天進行30~60min的中等強度運動。

簡單來說，就是「管住嘴，邁開腿」。

PCOS患者運動指南 FITT

F：Frequency，每周3~5次

I：Intensity，運動強度由低到高，重在堅持

T：Time，30~60分鐘/次，逐漸延長

T：Type，選擇方便易行的運動，如散步、快走、騎車等

2高雄激素治療

目前許多研究顯示高雄激素血症在PCOS妊娠期合併症較高的發病率中起到非常重要的作用。

高雄激素血症與高血壓相關，是獨立於IR、年齡、肥胖的影響因素。

一項對PCOS人群的研究表明，PCOS發生早產、先兆子癇風險增加，且這種風險僅見於合併有高雄激素血症的患者。

因此孕前的抗高雄激素治療對預防不良妊娠結局十分重要。

所以如果病人雄激素較高，可以用COC （複方口服避孕藥）治療。

COC可以抑制體內高LH濃度，抑制卵巢雄激素分泌，有助於促進卵泡發育、提高子宮內膜容受性。

需要注意的是：用藥時間依病情定 ，如果療效不佳應儘快尋找原因。

3高胰島素、胰島素抵抗的治療

IR及高胰島素血症是PCOS患者代謝異常的基本特徵,也是PCOS患者內分泌代謝紊亂的主要特徵之一。

流行病學調查顯示胰島素抵抗是PCOS重要發病機制之一。

生活方式改變和胰島素增敏劑是治療的有效方法。

目前首選藥物是二甲雙胍，可改善PCOS患者IR和高雄激素血症，幫助恢復正常月經及排卵，並提高妊娠率，此外還可能減少流產等妊娠期併發症。

治療時間長短同樣依病情而定。

在進行預治療的同時，月經不規律的患者還要定期用孕激素誘導周期來保護內膜。

許多患者通過上述預治療，就可以恢復正常排卵，從而自然受孕。

那些未自然受孕的患者，預治療後，也有助於後續治療。

所以說，PCOS不孕患者們先進行調整生活方式等預治療，這樣才能打好基礎，讓之後的治療事半功倍，更順利地懷上寶寶哦！

本文整理自復旦大學附屬婦產科醫院張煒教授於第十二屆全國多囊卵巢綜合徵診治進展學習班上的演講，更多PCOS學習班精彩內容盡在2018PCOS診治進展系列精品課。

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