腹腔鏡手術在婦科中的應用現狀

說起腹腔鏡手術可能很多人都感覺很陌生，其實近年來，在婦科疾病的治療中腹腔鏡手術越來越普及了，它大大方便了外科手術，為女性的健康提供了很大的幫助，今天我們就來了解一下腹腔鏡手術在婦科中的應用現狀、

腹腔鏡手術是藉助攝像系統、光源及器械進行操作的手術方式，是外科手術的革命。

1947年Palmer首次將腹腔鏡應用於婦科臨床，60年代診斷性腹腔鏡及腹腔鏡下電凝絕育術在臨床應用不斷增加。

70年代隨著腹腔鏡新的器械出現，又開始應用絕育夾及絕育環進行輸卵管絕育術。

同時IVF腹腔鏡下取卵術亦應用於臨床。

腹腔鏡手術標準在美國首先建立，並為各國所遵循。

1972年Phillips成立了美國婦科腹腔鏡協會(AAGL)。

從70年代末起，開始了婦科手術的新紀元。

腹腔鏡的開展使得婦科醫生臨床診斷技術得以提高，也避免許多不必要的開腹手術。

腹腔鏡的不斷開展和良好的臨床應用效果。

使得這一新技術向雨後春筍一樣，在世界各地廣泛興起。

此後，腹腔鏡在處理子宮內膜異位症、宮外孕、盆腔炎性包塊，卵巢囊腫等婦科良性疾病中的作用日益變得重大，而且逐漸成為首選的手術模式。

我國從70年代末開展腹腔鏡工作。

1989年Reich首次報告腹腔鏡子宮切除術,目前已經成為子宮切除術的一種新的手術模式。

同年Querleu報告腹腔鏡下淋巴切除術，從此腹腔鏡在婦科惡性腫瘤中的應用亦越來越受到關注，目前已經用於早期惡性腫瘤的治療中。

腹腔鏡的開展對提高臨床的診斷技術、減少開腹手術的機會，減少病人的痛苦中的作用是十分重要的。

腹腔鏡手術以其切口小、損傷小、出血少、病人痛苦少、手術效果好、術後恢復快等優點，已經被醫生及患者廣泛接受。

1、腹腔鏡在婦科急診中的應用：婦科急診如宮外孕、黃體破裂、急性盆腔炎及盆腔膿腫、卵巢囊腫扭轉等，在臨床非常多見，診斷及鑑別診斷有時非常困難。

診斷處理不及時，有時會出現併發症，甚至有生命危險。

通常需要急診開腹進行手術探查。

應用腹腔鏡，不僅能及時正確診斷疾病，亦能及時處理。

宮外孕是最常見婦科急診，早期診斷不僅使選擇合適的治療方法如保留卵管等成為，而且可以大大降低疾病本身及治療不及時引起的病率和死亡率。

超聲波檢查、血β- hCG測定等早期診斷宮外孕的的敏感性及特異性均不高。

對可疑宮外孕的病例，如血β- hCG大於2000miu/ml 而超聲波未發現宮腔內胎囊或血β- hCG小於2000miu/ml。

診刮未見絨毛，而診刮術後血β- hCG不下降或者繼續升高者，應進行腹腔鏡檢查，不僅可以明確診斷，同時可以進一步的手術治療。

腹腔鏡手術不僅適合那些卵管未破裂或者卵管已經破裂但血液動力學尚穩定的病例，即使有腹腔內出血，血液動力學已經有改變，如果有合適的麻醉及先進的心電監護措施以及必要的支持治療如輸血等，仍可以選擇腹腔鏡手術。

但由於腹腔鏡特殊的體位以及氣腹引起呼吸、循環系統負擔的加重，如已經出現低血容量性休克，麻醉及手術風險會增加，應由有經驗的腹腔鏡醫生及麻醉醫生的共同配合進行腹腔鏡手術。

當然必要時可以改開腹手術，對病人不會造成額外的負擔。

輸卵管妊娠手術方式：包括卵管切除或卵管開窗術。

對已經生育或卵管已經破裂的病例，一般選擇卵管切除術。

而有生育要求且卵管未破裂者，則選擇卵管開窗術。

有內出血者，可以同時進行自體血液回輸。

腹腔鏡下卵管開窗手術如果卵管內滋養細胞未完全清除乾淨或取出組織時滋養細胞散落在腹腔內而繼續生長，可造成持續性宮外孕，嚴重時可出現卵管破裂或其它部位妊娠組織破裂，腹腔內出血，甚至休克。

持續性宮外孕的發生率可達5%-20%。

因此，卵管開窗術後，應追隨血β- hCG的變化。

對開窗手術不太滿意或者術後血β- hCG下降不滿意者，可考慮應用MTX注射。

2、腹腔鏡在婦科良性腫瘤中的應用: 良性成熟性畸胎瘤、單純囊腫、上皮性囊腫以及卵巢冠囊腫等良性婦科腫瘤，腹腔鏡手術已經成為首選的手術模式。

手術方式的根據病人的年齡、生育的要求及腫瘤的分類，選擇囊腫剔除或附件切除。

對年輕有生育要求者，儘量保留卵巢;年齡較大者，可選擇附件切除。

上皮性腫瘤尤其有囊內乳頭者，應選擇附件切除，術中同時送冰凍。

如為惡性應擴大手術範圍。

腹腔鏡進行囊腫剔除時，囊腫有破裂的可能性;即使完整剔除囊腫，由於腹腔鏡的切口小，取出標本前，也應將囊腫穿破，吸出內容，再取出。

以前認為皮樣囊腫、黏液性囊腺瘤等為腹腔鏡的禁忌，其原因是皮樣囊腫內容物流入腹腔後可引起化學性腹膜炎，而黏液性囊腺瘤中的粘液流入腹腔可形成腹膜種植。

目前認為術中皮樣囊腫破裂不影響術後病率，因為術中可反覆沖洗盆腹腔，一般不會造成皮樣囊腫內容物殘留。

亦有人為減少皮樣囊腫標本取出時對腹腔及腹壁傷口的污染，可將標本裝入標本袋內取出。

對較小的皮樣囊腫，近來有文章介紹術中應用腹腔鏡下超聲波定位後，再行剔除術，目的是選擇合適的手術切口，避免損傷過多的卵巢組織及卵巢血管。

目前還認為腹膜黏液瘤，並非術中黏液瘤破裂引起的併發症，是另類有著不同生物學行為的腫瘤。

3、腹腔鏡在子宮內膜異位症的應用：子宮內膜異位症是生育年齡婦女的多發病。

通常引起疼痛及不育。

腹腔鏡被認為是該病診斷的金標準。

不僅可以明確分期。

且可以進行治療如腹膜內膜異位種植灶的燒灼、汽化;盆腔粘連的分離;巧囊的剝除;深部結節的燒灼、切除;LUNA(Laser Uterosacral Nerve Ablation)以及骶前前神經切斷甚至子宮切除術等術式。

不育患者腹腔鏡手術後的妊娠率可高達50%-66%，而開腹手術術後妊娠率約為54%。

目前認為子宮內膜異位症藥物治療前應進行腹腔鏡檢查並處理肉眼可見的病灶。

由於腹腔鏡為有創手術，而且需要全麻，故目前認為腹腔鏡單純用於診斷子宮內膜異位症的意義還有爭議。

最近有報導一種稱為經陰道充水腹腔鏡的新的腹腔鏡。

這種腹腔鏡操作可於局麻下進行，用生理鹽水代替氣體擴張腹腔，腹腔鏡自陰道後穹隆進入，是診斷子宮內膜異位症較合適的方法，可以在門診使用，可重複性好。

4、腹腔鏡在盆腔炎性疾病中的應用：處理婦科急性盆腔炎(PID)及盆腔膿腫的目的是預防感染進一步擴散引起敗血症、感染休克等近期併發症以及盆腔粘連、卵管閉塞、不育以及盆腔疼痛等遠期併發症。

據估計20%的不育與PID有關。

盆腔粘連亦是慢性盆腔疼痛最常見的原因之一。

因此早期診斷及處理急性盆腔炎非常重要。

腹腔鏡曾經認為是的PID的禁忌。

認為手術的操作尤其是頭低腳高位以及術中水沖洗，會引起炎症擴散。

實踐的經驗證明腹腔鏡加上術後抗生素治療急性盆腔炎及盆腔膿腫合理而有效。

鏡下可進行炎症碎片及膿液的清除、取組織活檢並進行膿液細菌培養。

術中大量生理鹽水沖洗膿腔及其它炎症部位，有利於病菌及炎症細胞的消除，術中還可進行輸卵管通液術，有助於卵管內炎症碎片的清理。

術後還可進行腹腔引流。

腹腔鏡由於切口小，傷口感染的機會少。

避免了急性盆腔炎、盆腔膿腫開腹手術傷口感染機會增多的危險。

慢性盆腔炎症炎症引起的腹痛、盆腔包塊(如卵管積水、卵巢卵管囊腫)、不育等，亦是腹腔鏡的良好適應證。

術中可進行盆腔粘連分離術、卵管開窗或切除、卵管通液等操作。

5、腹腔鏡子宮切除術:腹腔鏡下子宮切除的目的是避免開腹手術，根據腹腔鏡完成手術步驟的多少分成：LAVH、 LH、 TLH。

LAVH 指在腹腔鏡下處理粘連、內膜異位症灶的切除、附件切除子宮上部韌帶如圓韌帶、骨盆漏斗韌帶等，其他操作經陰道完成;LH是指腹腔鏡下處理子宮動脈，其他步驟可以通過腹腔鏡亦或陰道途徑完成;TLH是指所有手術步驟均經腹腔鏡完成，包括陰道的切開及縫合，僅自陰道取出子宮標本。

腹腔鏡子宮切除術,具有開腹手術及陰式手術共同的優點.如開腹手術視野清晰,陰式手術患者痛苦少,術後併發症少.但開腹手術後併發症多,且手術切口大,病人術後痛苦多;陰式手術由於不能直視盆腔,如有腸粘連等情況,有造成損傷的可能,而且陰式手術處理附件也有一定的困難,尤其對未生育過的婦女或是絕經多年陰道萎縮的婦女,手術操作均有一定的難度.腹腔鏡下手術,既可有開腹手術清晰的視野,又可避免陰道手術不能了解盆腔情況所帶來的弊病.但腹腔鏡並不能代替開腹手術及陰式手術.特別是盆腔有粘連者,手術時間亦較長，手術引起的損傷也會增加.目前腹腔鏡手術的局限性包括子宮的大小及盆腔的粘連兩方面.子宮過大一方面影響手術視野,另一方面也增加手術的難度,延長手術時間,增加併發症發生的可能.術前應用GnRH-a可以減少子宮的血運，縮小子宮的體積，有利於手術的操作。

嚴重的盆腔粘連由於解剖結構不清 ,增加周圍器官損傷的可能。

腹腔鏡子宮切除需要良好的手術訓練包括腹腔鏡手術及陰式手術的訓練。

隨著手術技術的提高以及新的手術器械的出現，腹腔除子宮切除術，已經成為子宮切除新的模式。

6、腹腔鏡在肌瘤剔除中的應用:經腹肌瘤剔除術是需要保留生育功能的子宮肌瘤病人標準的手術模式。

隨著內窺鏡手術的開展，亦可採取腹腔鏡剔除肌瘤，一般認為對單發肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤特別是有蒂肌瘤，腹腔鏡手術效果較好。

對多發性肌瘤、超過3個5cm以上的肌瘤、大於15cm的單發肌瘤以及子宮體積超過16周者，則以開腹手術為宜。

有蒂肌可先電凝或結紮瘤蒂部，然後切下肌瘤。

肌層內肌瘤則自肌瘤表面切入直到肌瘤與子宮肌層介面清楚顯示，再將肌瘤剔除。

剔肌瘤前可於切口周圍注射血管收縮劑以減少術中出血。

子宮切口應縫合。

子宮切口縫合的時間根據術者的經驗有較大差異。

肌瘤取出最好使用肌瘤粉碎器，如無粉碎器，較小肌瘤可在腹腔內切成數片自Trocar處取出，亦可自後穹隆切開取出肌瘤。

亦可先在腹腔下將肌瘤部分剔除，再於恥骨上切開較小的切口或將恥骨上 Trocar切口延長，降肌瘤剔除腹腔外完全剔除並縫合之，然後將子宮放回腹腔，腹腔鏡再繼續進行。

這種手術稱之為腹腔鏡輔助的子宮肌瘤剔除術(Lararoscopically assisted Myomectomy), 其優點是子宮切口縫合較易，手術效果與開腹手術一樣，但傷口較小，出血較少，術後恢復較快。

腹腔鏡肌瘤剔除術後粘連發生的機會及嚴重程度比開腹手術小，但仍有60%的機會發生粘連。

因此，有人主張術中使用防粘連屏障如Interceed ,可減少術後粘連。

腹腔鏡肌瘤剔除術後妊娠率與開腹手術相似，術後1年內妊娠率可高達70%以上。

腹腔鏡肌瘤剔除術後有子宮裂開、子宮瘺管形成以及妊娠期間子宮破裂的可能性。

此外，目前亦有於腹腔鏡下進行肌瘤消解術(myolysis)的報導, 即使用雷射或較長的雙極電凝自子宮表面打孔進入入肌瘤內經肌瘤的供血血管凝固，使之壞死，達到縮小肌瘤體積的目的。

但術後子宮肌壁的完整性及結實程度有一定影響，術後有粘連形成及妊娠期間子宮破裂的可能。

併發症發生與子宮上的打孔數量以及子宮漿膜層的壞死程度有關。

最近亦有應用液氮進行肌瘤冷凝的報導，及肌瘤冷凍消解(cryomyolysis)，其臨床應用價值還有待於驗證。

隨著醫學的發達，腹腔鏡手術越來越普及，讓很多的女性早日擺脫了婦科疾病的困擾，雖然腹腔鏡手術還有可能存在著一些副作用，但是休息隨著醫療技術的不斷改進，這些弊端也可以慢慢的被避免。