陳曉軍教授專訪：早期子宮內膜癌個體化診療模式及保留生育功能的思考

【編者按】子宮內膜癌是美國及西方已開發國家則為最常見的婦科惡性腫瘤，在我國近年來發病率亦逐年上升,並有年輕化趨勢，隨著對子宮內膜癌生物學特性認識的不斷深入，我國在子宮內膜癌臨床與基礎研究方面都取得了很大進展。

在2017紅房子論壇暨第四屆復旦大學附屬婦產科醫院國際婦產科高峰論壇上，中國婦產科在線採訪到復旦大學附屬婦產科醫院陳曉軍教授，陳教授就此次會議的亮點及意義、早期子宮內膜癌及癌前病變的個體化診療模式、早期子宮內膜癌肌層浸潤可否保留生育功能的思考、血中性激素與胰島素水平與子宮內膜增殖程度的相關性性及保守治療後如何預防子宮內膜病變復發等方面做了詳細的講解。

【專家介紹】陳曉軍，醫學博士，主任醫師，博士生導師。

復旦大學附屬婦產科醫院黨委副書記。

中華醫學會婦科腫瘤分會青年學組副主任委員，上海醫學會婦科腫瘤分會委員。

致力於子宮內膜癌及癌前病變臨床與基礎研究。

獲得全國衛生系統先進個人、上海市先進工作者，上海市衛生系統先進個人、上海市三八紅旗手、上海市銀蛇獎提名獎、復旦大學十大醫務青年等榮譽稱號。

1、中國婦產科在線：陳教授您好，非常感謝您能接受中國婦產科在線的採訪。

第四屆復旦大學附屬婦產科醫院國際婦產科高峰論壇聚焦「科技創新促進女性生殖健康」，本次論壇您作為組織委員，能否向我們分享一下您認為本次會議的亮點及意義？

陳曉軍教授：2015年開始，紅房子論壇開始開設分論壇，今年發展到12個。

同以往會議相比，這次會議的規模更大，涵蓋面更廣。

從會議內容來講，以往的會議主要注重婦科腫瘤領域，今年，會議內容涵蓋婦科腫瘤、婦科微創、圍產醫學、子宮內膜異位症、生殖內分泌與輔助生殖、宮頸癌前病變、生殖免疫、乳腺、新生兒、護理分論壇、超聲、醫院管理等前沿學術熱點，涵蓋面廣，體現了當前婦產科醫院的一種發展趨勢。

宮頸、生殖、子宮內膜異位症等亞專科、單病種論壇，通過全方位深入探究一個具體問題，使我們的臨床科研工作更為細緻全面，這是這次會議的最大的亮點所在。

2、中國婦產科在線：您能否結合多年的臨床經驗，簡要的向我們普及一下早期子宮內膜癌和癌前病變的個體化診療模式，其次這裡提出的個體化診療模式，主要是對哪些方面進行評估呢？

陳曉軍教授：既往子宮內膜癌和癌前病變治療都是一樣的治療方法，隨著亞專科的開展，我們認識到對這類疾病的治療不應該局限於單一模式。

每個病人都有自己的特點，我們提出應對患者進行全面評估，針對患者特點設計個體化治療方案。

在啟動對子宮內膜癌前病變及子宮內膜癌病人保留生育功能治療前，首先要進行綜合的評估，評估患者是否適合治療，有無影響治療方案選擇的適應症、禁忌症，然後根據每位患者的具體情況為其設計恰當的治療方案。

例如，雖然高效孕激素是經典保育治療方案，但如患者為血栓高危的人群，那麼高效孕激素可能導致患者血栓形成風險增加，這時候我們更傾向於選擇LNG-IUS、GNRHa這類血栓低風險治療方案。

對於子宮內膜不典型性增生患者，大劑量孕激素口服不良反應較大時，可選擇不良反應更小的LNG-IUS治療。

另外，宮腔鏡的全面評估和個體化治療也是我們有效提高內膜癌和癌前病變保育療效的重要手段。

宮腔鏡檢查對子宮內膜病變的評估，尤其是兩側宮角及子宮下段靠近宮頸部位病變的評估和個體化的處理具有很大的優勢，同時可在直視下充分去除病灶，有效提高藥物治療療效。

最重要的是，包括臨床、病理、影像、超聲、宮腔鏡、生殖、乳腺在內的多科協作團隊通過多科聯動，為患者的診治提供了最佳方案，是子宮內膜病變患者保育治療的開展提供了最有力的保障。

3、中國婦產科在線：您在此次紅房子論壇授課題目是《早期子宮內膜癌肌層浸潤可否保留生育功能的思考》，請您談一下在這種情況下選擇保留生育功能需要參考哪些因素以及保留生育功能後的病人管理。

陳曉軍教授：世界上所有的診療規範當中，子宮內膜癌肌層浸潤均不建議保留生育功能，但臨床上有一些特殊的子宮內膜癌病例，影像學顯示可疑肌層浸潤，對於這類患者，應該如何處理呢？因此，我們提出這樣一個問題，對於早期子宮內膜癌可疑肌層浸潤者，是否可以保留生育功能？總體認為，如果子宮內膜癌有明確的肌層浸潤，不能保證病灶完全清除，不建議保留生育功能。

但是，對於影像學考慮可疑肌層浸潤的病例，卻是另外一回事。

這類病人的處理需要非常謹慎，年輕的早期子宮內膜癌病人，雖然切除子宮會很安全，但病人也就喪失了生育功能，因此，建議要結合超聲、核磁等影像學檢查綜合考慮，可以在核磁共振下對可疑病灶定位，然後在影像學指導下進行宮腔鏡下局部肌層活檢，進行病理檢查明確有無肌層浸潤，確實存在肌層浸潤，病灶不能完全清除的，不建議保留生育功能，對於病理明確沒有肌層浸潤的病人，在嚴密隨訪下可以考慮保留生育功能。

4、中國婦產科在線：那么子宮內膜癌治癒後應如何處理？

陳曉軍教授：子宮內膜癌保留生育功能是臨床的一大問題，我們醫院接收了很多外地醫院轉來的這類患者。

由於婦科與生殖科都是獨立科室，婦科保留生育功能後建議到生殖科就診，有些生殖科醫生對患者的基本情況不熟悉，促排卵時應用大量激素，導致病人子宮內膜癌復發。

因此，有條件的醫療單位要進行多學科協作。

子宮內膜癌保留生育功能完全逆轉的病人，如無生育要求，可以宮內放置曼月樂環、口服避孕藥或孕激素預防性治療，避免患者復發；對於有生育要求的，一定要在婦科腫瘤醫生與生殖科醫生充分協作下，一起進行討論，在保護性應用孕激素的情況下對患者進行促排卵治療，保證患者在子宮內膜安全的情況下進行輔助生殖，儘快完成生育功能。

5、中國婦產科在線：您認為血中性激素與胰島素水平與子宮內膜增殖程度是否具有相關性？

陳曉軍教授：這是我們以前進行的一項研究。

子宮內膜病變實際上是一個逐步進展的過程，從最開始的子宮內膜增生過長到子宮內膜的不典型增生，再到子宮內膜癌。

胰島素抵抗在子宮內膜病變的最早期階段就已經出現，約30%子宮內膜增生性病變患者存在胰島素抵抗。

進一步研究發現，雖然子宮內膜病變屬於雌激素依賴性疾病，但對絕經前病人血清激素水平研究發現，子宮內膜增生過長、子宮內膜癌患者血清中雌激素水平較正常婦女並未升高，相反胰島素抵抗是內膜病變患者的顯著特徵，這就提示胰島素抵抗在子宮內膜病變的發生髮展過程中起到了非常重要的推進作用。

我們還發現，不存在胰島素抵抗的子宮內膜病變患者，治療時間短，效果更好；存在胰島素抵抗的子宮內膜病變患者，治療需要的時間更長，治療效果相對來說就差一些。