王玉東教授談：婦科微創的發展及子宮內膜癌的治療

【編者按】

子宮內膜癌是女性生殖道常見惡性腫瘤，近年來發生率明顯上升，並呈年輕化的趨勢，因此，早期子宮內膜癌的淋巴切除及內分泌治療問題受到越來越多的關注。

在第一屆北京大學婦科惡性腫瘤手術研討會上，中國婦產科在線採訪到上海交通大學附屬國際和平婦幼保健院的王玉東教授，王教授就婦科微創的發展、子宮內膜癌淋巴切除及內分泌治療等問題做了詳細的講解。

王教授談到：單孔達文西機器人將是婦科微創領域的發展方向。

真正的早期子宮內膜癌不需要行淋巴切除術，但目前，尚無好的辦法確定子宮內膜癌是否「真正」的早期。

通過術前與術中評估，一旦確定子宮內膜癌的高危因素及前哨淋巴結，便有望決定是否需要行淋巴切除術，從而減小手術創傷，降低手術風險性。

目前的子宮內膜癌臨床分期比較簡單、粗糙，無法滿足保留生育功能方面的需求，而手術病理分期是行全子宮+雙附件+盆腔淋巴結切除術後做的分期，更不適合保留生育功能的需求，因此需要建立一個新的臨床分期，來滿足年輕的早期子宮內膜癌患者的診治需要。

保留生育功能的子宮內膜癌內分泌治療如果有效，就有望治療成功；如果無效，特別是耐藥，治療多數會失敗，不能確保病灶不再復發。

王玉東 教授

1中國婦產科在線：

王教授您好，感謝您能接受中國婦產科在線的採訪。

「第一屆北京大學婦科惡性腫瘤手術研討會」是以子宮頸癌專題、子宮體腫瘤、卵巢癌及手術併發症為主題，您在此次會議上與大家分享了手術視頻《早期子宮內膜癌的淋巴切除YES或NO》，這個題目很有意思，請您介紹一下您講題的核心內容及意義。

>>>王玉東教授：

真正的早期子宮內膜癌不需要行淋巴切除術，但目前尚無好的辦法確定子宮內膜癌是否屬於真正的早期。

現有的子宮內膜癌臨床分期比較簡單、粗糙，不能決定淋巴結的切除，因此應該重新確定子宮內膜癌的臨床分期標準。

目前，雖然彩陰超、核磁共振、PET-CT、CA125檢查等好的輔助檢查技術與設備不斷出現與發展，但卻沒有形成一個新的子宮內膜癌的臨床分期標準，不能確定真正的早期子宮內膜癌，只能通過分析子宮內膜癌是否存在高危因素來決定淋巴結的切除：無高危因素，不行淋巴結切除；存在高危因素，建議切除淋巴結。

子宮內膜癌高危因素包括病理分級、是否存在子宮深肌層浸潤、有無宮外轉移、淋巴結是否腫大等，再結合腫瘤標誌物情況，特別是CA125是否升高，進行術前評估。

另外還有術中評估，如前哨淋巴結造影技術（前哨淋巴導航），看術中能否尋找到前哨淋巴結，如果找到，予以切除，並不需要切除所有的盆腔淋巴結，對於患者來講，減小了手術創傷。

造影劑與淋巴結結合的特異性越高，前哨淋巴結定位越準確。

目前來講，吲哚菁綠(ICG)螢光技術的敏感性及特異性相對較高。

子宮內膜癌全面分期手術存在很多併發症，如血管神經的損傷、下肢水腫、排尿困難、淋巴囊腫等，對醫生來講，手術範圍越小，風險越小。

通過術前與術中評估，一旦確定子宮內膜癌的前哨淋巴結，便有望決定是否需要行淋巴切除術，從而減小手術創傷，降低手術風險性。

2中國婦產科在線：

您從事婦科良、惡性腫瘤微創手術多年，有豐富的臨床經驗，也進行了大量的研究，請您談一下微創手術在婦產科領域的發展歷程以及未來的發展方向。

>>>王玉東教授：

通俗來講，微創指體表創傷較小，通過自然腔道或體表最小的創傷來完成手術。

婦科的微創手術，最早是從陰式手術開始，再發展到腔鏡手術。

腔鏡包括宮腔鏡與腹腔鏡，宮腔鏡是通過自然腔道診治宮腔內的一些疾病，避免了開腹手術；腹腔鏡已經從高清腹腔鏡發展到3D腹腔鏡，在3D腹腔鏡基礎上發展成達文西機器人，實現了三維的視覺效果，更能模擬真實的視覺。

達文西機器人的操作鉗能在腹腔內實施360°的旋轉，可代替術者腕關節與肘關節的功能，唯一的缺點是價格昂貴，相當於普通腔鏡的3-4倍。

在達文西的基礎上又出現單孔達文西，既往腹腔鏡手術，腹部需要打3-5個孔，而單孔腹腔鏡只需一個孔，可以從天然的穴道（陰道）進入，從而完成手術。

陰式手術由於視野不開闊，適應症受限，但對於單純子宮切除較腔鏡手術更微創一些，而單孔達文西機器人將是婦科微創領域的發展方向。

3中國婦產科在線：

子宮內膜癌是女性生殖道最為常見的惡性腫瘤之一，近年發病率呈上升趨勢。

據文獻報導，年輕子宮內膜癌患者占7.7％～12.4％，如何保留年輕患者生育或生理功能成為子宮內膜癌治療的難點之一。

此外，晚期和復發患者預後的改善也是子宮內膜癌治療的重任。

因此，子宮內膜癌的內分泌治療受到越來越多的關注，請您談一下子宮內膜癌內分泌治療的國內外進展。

>>>王玉東教授：

子宮內膜癌保留生育功能的難點有兩方面：一是子宮內膜癌的臨床分期。

目前的子宮內膜癌臨床分期比較簡單，不能滿足保留生育功能方面的需求；手術病理分期是行全子宮+雙附件+盆腔淋巴結切除術後做的分期，更不適用於保留生育功能的需要，因此需要一個新的臨床分期來滿足年輕的早期子宮內膜癌患者的診治需要。

二是保留生育功能的子宮內膜癌的內分泌治療。

該療法主要是孕激素為主的治療，GnRH-α可以抑制雌激素的分泌，降低雌激素水平，也有治療子宮內膜癌的作用，主要應用於年齡大，不能手術的患者，年輕患者應用GnRH-α對以後的妊娠可能會產生影響。

國內關於甲羥孕酮治療子宮內膜癌的研究顯示，甲羥孕酮雖然對子宮內膜癌的治療有效，但可以導致乳腺癌的發生與發展，因此甲羥孕酮用於治療子宮內膜癌需謹慎。

二甲雙胍、三氟拉嗪和甲硫噠嗪等治療子宮內膜癌屬於老藥新用，這對於子宮內膜癌的治療也是一種新的方法。

4中國婦產科在線：

目前，在甲硫噠嗪聯合孕激素抑制子宮內膜癌細胞增殖方面已有較多研究，請您談一下子宮內膜癌幾種內分泌治療的優缺點。

>>>王玉東教授：

不管是保留生育功能的早期子宮內膜癌的內分泌治療，還是晚期不能手術的子宮內膜癌的內分泌治療，關鍵是看藥物敏感性或有無耐藥。

甲硫噠嗪是多巴胺受體的激動劑，三氟拉嗪是抗精神抑鬱藥物，對耐藥的內膜癌細胞，包括II型的子宮內膜癌細胞具有一定的作用。

這兩種藥物治療子宮內膜癌的文章已經發表，接下來我們將同藥研所進一步合作，主要研究兩種藥物療效有無相關性以及在結構上的異同點，並改造這一結構，以期產生一個好的治療效果。

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