診斷學問診：咯血

咯血

咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，經咳嗽從口腔排出。

一、常見病因

（一）支氣管疾病　常見於支氣管擴張症、支氣管肺癌、支氣管內膜結核、支氣管炎、支氣管內結石、支氣管內異物。

（二）肺部疾病　常見於肺結核、肺膿腫、肺炎、肺梗塞、肺吸蟲。

（三）心血管疾病　最常見於風濕性二尖瓣狹窄及左心衰竭，由於肺鬱血而引起的咯血，血量較少。

由於支氣管粘膜下層靜脈由曲張破裂引起的咯血，則血量較多。

肺靜脈與支氣管靜脈間有側支循環，由於肺靜脈壓升高則導致支氣管粘膜下層小靜脈壓升高，以致發生曲張與破裂，出血較急。

某些先天性心臟病如房間隔缺損、動脈導管未閉等引起肺動脈高壓時，也可發生咯血。

（四）全身性疾病

1．血液病　如血小板減少性紫癜、白血病、血友病等。

2．急性傳染病　常見於鉤端螺旋體病、流行性出血熱。

3．其它　如結締組織病、替代性月經。

二、問診要點

應注意咯血的誘因、量、顏色、夾雜物、咯血前後情況及伴隨症狀。

（一）詳細詢問誘因、生活習慣及既往史，可提供診斷線索。

如咯血病人有吃生石蟹史，則應考慮吸蟲病之可能。

（二）咯血量 咯血的量可分為痰中帶血，少量咯血（每日咯血量少於100ML），中等量咯血（每日咯血量100--500ML），大咯血(每日血量500ML以上)咯血量的多少往往與呼吸道血管破裂情況有關。

痰中帶血絲或小血塊，多由於粘膜或病灶毛細血管滲透性增高,血液滲出所致，大咯血，可由於呼吸道內的小動脈瘤破裂或因肺靜脈高壓時支氣管內靜脈曲張破裂所致。

三、鑑別診斷

咯血須與口腔、咽、鼻出血鑑別。

口腔與咽部出血易觀察到局部出血灶。

鼻腔出血多從前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發現出血灶，診斷較易。

有時鼻腔後部出血量較多，可被誤診為咯血，如用鼻咽鏡檢查見血液從後鼻孔沿咽壁下流，即可確診。

大量咯血還須與嘔血（上消化道出血）相鑑別（見咯血）。

四、伴隨症狀

（一）咯血伴發熱　可見於肺結核、肺炎、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、支氣管肺癌等。

（二）咯血伴胸痛　可見於大葉性肺炎、肺梗塞、肺結核、支氣管肺癌等。

（三）咯膿血痰　可見於肺膿腫、空洞型肺結核、支氣管擴張等。

支氣管擴張也有反覆咯血而無咳痰者，　此型稱為乾性支氣管擴張。

（四）咯血伴嗆咳　可見於支氣管肺癌、支原體肺炎等。

（五）咯血伴有皮膚粘膜出血　須注意流行性出血熱、血液病。

（六）咯血伴黃疸　須注意肺梗塞、鉤端螺旋體病