38女神節丨2017年生殖內分泌進展（上）

► 郁琦

撰寫 | 郁琦 （北京協和醫院婦產科）

編輯 | 黃美清

雖然醫學是不斷發展、不斷進步的學科，作為婦產科學基礎的生殖內分泌學也不例外，但是在生殖內分泌的各個亞學科，如不育和輔助生育技術（試管嬰兒）、絕經相關疾病及其治療、月經相關疾病和性發育異常，各個區域、各個醫院的發展極不均衡，水平參差不齊。

因此，進行生殖內分泌的普及教育，成為2017年本領域的重點工作。

生殖內分泌相關指南的制定和推廣巡講

生殖內分泌主要包括絕經相關疾病及其治療、不育和輔助生育技術（試管嬰兒）、月經相關疾病和性發育異常。

這些領域涵蓋女性一生，是女性一生當中發病率最高的疾病，也是婦科門診中最常見的疾病種類。

受到傳統思維定勢的影響，無論是患者還是醫務人員，都對腫瘤特別是惡性腫瘤有著傳統的恐懼，因而特別重視。

但隨著人民生活水平的提高，對這些嚴重影響婦女生命質量的生殖內分泌疾病，廣大人民群眾也開始日益重視起來。

醫務人員不及時更新自己的知識和思維，是造成當今生殖內分泌領域主要矛盾的源泉。

各級醫療學術組織和團體對這一問題高度重視，為使基層醫師更快掌握生殖內分泌疾病的臨床診療技能，陸續編寫了多個臨床診療指南和共識，如《多囊卵巢綜合徵的診斷和治療專家共識》《女性高催乳素血症診治共識》《功能失調性子宮出血臨床診斷治療指南》《異常子宮出血診斷與治療指南》《閉經診斷與治療指南》《早發性卵巢功能不全的臨床診療中國專家共識》《早發性卵巢功能不全的激素補充治療專家共識》《絕經期管理與激素補充治療臨床應用指南》和《不孕（育）症診斷標準》等。

以這些共識與指南為基礎，包括中華醫學會婦產科學分會在內的各個學術團體，在多方支持下，在全國範圍內大力開展生殖內分泌各種疾病的巡講活動，2017年達數百場之多，巡講獲得了巨大成功，廣受各級婦產科醫師特別是有志於進行婦科內分泌臨床工作的醫師的歡迎，每一場巡講，講者傾其所知，聽者如饑似渴。

特別是在2017年就這一繼續教育任務，專門成立了中國醫藥教育協會生殖內分泌專業委員會，相信在這些團體的共同努力下，生殖內分泌的知識必將得到推廣，各級醫務人員的生殖內分泌意識必將得到提高，我國在這一領域的學術水平也將隨之提升。

生殖內分泌各個領域的技術進展

不育和輔助生育技術

生育是各個物種的基本本能和需求，雖然生殖依然是所有生命現象中最複雜、最不為人知的領域，但依據現有循證醫學和價值醫學證據的醫療水平，不育的診斷和治療已經有了成熟的路徑。

在輔助生育領域中，技術路線和具體方案也日漸完善，目前的發展主要集中在針對特殊人群的助孕需求，以及由此帶來的，其實也是輔助生育技術固有的倫理爭議。

不育的基本概念和定義

談及不育，首先要明確，不育不是一種疾病，而是多種疾病的共同的臨床表現。

具體來說，不育可以涉及到卵巢、輸卵管、子宮、精子等多個因素的異常，通過解決這些異常，來解決不育這個臨床表現。

在不育這個臨床現象的表達方式上，國際上主要使用「infertility」,並統一subfertility/sterility/infecundity/subfecundity/childlessness等多種表達；國內主要採用「不孕症」和「不育」兩個詞語，針對這兩個詞語，主要有兩種觀點，一種觀點認為：不孕症表示為無法妊娠，不育代表反覆流產；另一種觀點認為，不孕症代表女性無法妊娠，不育代表因男性問題導致女性無法妊娠。

統一而言，這些概念描述了3種臨床現象：女性無法妊娠，女性反覆流產，以及因男性問題導致女性無法妊娠，目前已統一為不育或不孕症、反覆流產和男性不育，名詞的統一才能夠使行業內的專家們能夠交流，才能互相促進，推動行業發展，這可以說是2017年度較為重要的共識達成。

不育作為一種臨床表現，其定義在國際和國內經歷了巨大的變遷，其主要的改變是試孕時間的定義。

1985年以前，不育的定義為「女性同居、未避孕並計劃懷孕2年及以上而未妊娠。

」1985年，世界衛生組織編寫的《不育夫婦標準檢查和診斷手冊》首次將不育的臨床診斷標準定為1年，該標準一方面體現了社會經濟發展對人類心態的影響，2年的試孕時間對於追求高效的現代社會太過漫長，另一方面，生活方式變化導致的生育年齡延遲使得妊娠變得尤為緊迫。

2008年，美國生殖醫學學會在不育定義的基礎上，同時提出，對於35歲以上的女性，應於試孕6個月後根據病史和查體結果，早期進行評估和治療，在另一方面體現妊娠年齡的重要影響。

而我國現行不育的定義仍然為：未避孕、正常性生活1年而未妊娠。

並根據有無妊娠史分為原發不育和繼發不育。

但2017年，隨著「兩孩政策」放開而到來的高齡希望生育婦女大量湧向婦科內分泌和輔助生育門診，這一定義目前受到很大挑戰，醫務工作者希望從學術上推動法規和醫學定義的改變，使得這些高齡者能儘早開始不育乃至輔助生育治療。

但另一方面，冷靜地思考一下，儘快進行輔助生育真的能夠幫到這些人嗎？高齡和卵巢功能衰退對於自然妊娠和輔助生育的影響程度是一樣的，而且如要接受輔助生育，將有一段時間放棄自然懷孕，實際上降低了自然懷孕的嘗試時間，從這個角度出發，進行傳統的不育檢查和治療，充分排除除卵巢功能之外的一切不利因素，可能是對高齡女性最有利的方法。

生育力保存與幹細胞研究

生育力保存一直是婦科內分泌領域研究的熱點問題，年輕、尚未生育的女性癌症患者是生育力保存的主要目標人群，Turner綜合徵、卵巢早衰家族史的患者、接受骨髓移植的患者等也需要考慮生育力保存的問題。

卵巢組織冷凍後復甦再移植是實現生育力保存的主要方法，目前，全世界共有數十例卵巢冷凍後順產的報導。

雖然這些成功的病例還不多，但足以證明生育力保存是完全可以實現的。

目前，卵巢冷凍的探索已由卵巢皮質冷凍發展到整個卵巢的冷凍，慢速程序化冷凍轉向玻璃化冷凍。

當然，在不斷探索的同時，關於安全性和倫理的問題也值得我們關注。

首先，生育力保存的干預應該以保證患者的安全、不耽誤患者本身疾病的治療為原則；冷凍卵巢可能有惡性細胞，復甦後再移植仍有癌症復發的可能；移植卵巢的儲備功能較低，其活性能保持多長時間還不得而知，目前有移植5年後妊娠並順產的報導，大多數病例是在移植1年後妊娠的；在所有成功的病例中，自然受孕和助孕各占一半，助孕技術可以增加懷孕的機率，但不是必須的。

在婦科腫瘤患者中，由於篩查手段的進步，早期發現成為可能。

同時，婦科手術技術的提高，以及相應早期宮頸癌和子宮內膜癌保留生育功能臨床共識的制定，也使得這類患者的生育需求成為一個需要解決的問題。

同樣的，輔助生育技術不是必需的，作為輔助生育的從業人員，依然要遵從體外受精-胚胎移植的法定適應證。

但當需要時，輔助生育技術也不是禁忌證。

北京協和醫院和上海復旦大學附屬婦產科醫院對於早期子宮內膜癌和不典型增生患者在內膜逆轉後進行體外受精-胚胎移植的臨床實踐表明，累積妊娠率可達50%，雖低於無內膜病變者，但已可解決相當一部分患者的生育需求。

值得注意的是，兩家醫院都發現，在實施輔助生育治療的過程中，有近10%的患者內膜病變復發，因此在實施過程中密切監測是十分必要的。

（未完待續）

製版編輯：任藝 |

【摘自：《中華醫學信息導報》2018年第4期】

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