評估高齡女性卵巢儲備功能的常用指標與判定方法

1、靜態評估：年齡、月經周期、基礎性激素、AMH、抑制素B、AFC、卵巢大小。

2、動態評估：氯米芬刺激試驗。

3、推薦使用年齡結合基礎性激素、AMH和AFC，其他靜態評估指標為輔，動態評估現幾乎不再使用。

主要指標 1、年齡與月經周期 （1）50%年齡超過40歲的女性可出現卵巢低反應。

生殖細胞在胚6~8周時有60萬左右，在16~20周時兩側卵巢共約600~700萬，出生時約100~200萬，兒童期繼續閉鎖退化，至青春期時餘30~40萬，在25歲時有明顯下降趨勢，而至35~42歲時下降更為明顯（折棍現象），在女性一生中約400~500個卵泡發育成熟並排出，僅占總數的0.1%，至絕經時<1000個。

隨著年齡的增長卵泡的數量與質量均下降。

（2）卵泡期縮短： 隨著年齡增長，卵泡募集過早，也有可能出現排卵障礙，月經周期會發生改變。

假設月經周期為28天，黃體期正常，卵泡期縮短，月經周期可變為21~25天，是卵巢衰老的表現之一，屬於生理性改變，而黃體功能不足為AUB-O，往往屬於病理性，持續出現時需要規範管理。

2、竇卵泡計數（AFC） 檢查方法：在正規月經或孕激素撤退性出血的第2~5天，以第3天最佳，性激素提示在卵泡期，用經陰超聲檢查兩側卵巢的2~9mm卵泡數量。

結果判定：提示卵巢儲備功能下降或卵巢低反應的界限是<5~7個（博羅尼亞卵巢反應不良專家共識），在2015年，美國內分泌學會則定義為≤4個，是現在常用的界值。

3、抗苗勒管激素（AMH） 檢查方法：可在月經周期任一時間點檢測，推薦與基礎性激素同時測量，用於評估卵巢儲備功能時，不宜在使用GnRH-a、避孕藥（包括COC，皮埋和陰道環等抑制排卵的方法）和妊娠時測量。

結果判定：≤1.1ng/ml，提示卵巢儲備功能下降。

指標說明：AMH是轉化生長因子β的成員之一，既往也稱為苗勒管抑制物。

在正常生理情況下，AMH由直徑≤8mm小卵泡中的顆粒細胞分泌，其中5~8mm的卵泡產量占外周循環的60%，而9mm以上的卵泡幾乎不再分泌，但在排卵前的卵泡，卵丘當中可有少量AMH產生，閉鎖的卵泡也不再分泌AMH。

AMH對卵泡內雌二醇的生成起著守門人的作用，可以降低卵泡對FSH的敏感性，抑制顆粒細胞芳香化的能力，從而影響卵泡的募集和選擇，在卵丘當中有所表達。

AMH在女嬰36周時卵巢內的顆粒細胞即可生成，在出生後的「小青春期」時會達到個小高峰，爾後有所下降，甚至會低於檢測下限，在9歲持續增長，在9~15歲時會有所下降，15~25歲時又有所上升，並達到女性一生當中的最高峰，在25歲後便逐漸下降。

AMH在25歲前是有所波動的，要結合具體情況來分析卵巢的狀態，而在25歲之後，AMH與體內休眠的卵泡（non-growing follicle）是呈正相關，隨著年齡增長而逐漸減少，因此AMH在25歲後用於評價卵巢儲備情況似乎更合適，但隨著對它的認識加深，應用會更為合理。

AMH不宜在使用GnRH-a、避孕藥（包括COC，皮埋和陰道環等抑制排卵的方法）和妊娠時用來評估卵巢儲備功能，以上用藥的方法均可使2~8mm的卵泡減少，因此AMH在此時測量都會下降，下降的程度與抑制卵泡發育的程度是相關的。

4、基礎性激素 使用方法：在正規月經或孕激素撤退性出血第2~5天，最佳在第3天檢測性激素六項，經陰超聲未見優勢卵泡，綜合判定確切處於卵泡期。

判定方法： 其他指標 1、氯米芬刺激試驗 使用方法：在正規月經或孕激素撤退性出血第3天檢測基礎性激素後，於第5天開始口服氯米芬100mg/d，共5天，第10天檢測FSH。

結果判定：第10天FSH>10IU/L，或基礎FSH與第10天FSH之和>26IU/L，提示卵巢儲備功能下降或卵巢低反應。

說明：現幾乎不再使用。

2、抑制素B 使用方法：在正規月經或孕激素撤退性出血第2~5天，最佳在第3天與基礎性激素同時檢測。

結果判定：<40~45pg/ml，提示卵巢儲備功能下降。

說明：較基礎FSH更敏感，預測卵巢低反應的敏感性40%~80%，特異性64~90%，但可靠性有限，不能預測妊娠失敗。

3、平均卵巢直徑（MOD） 使用方法：在卵泡早期使用經陰超聲測量每一側卵巢2個相互垂直平面最大徑線，取均值。

結果判定：<20mm，提示卵巢儲備功能下降。

說明：可替代卵巢體積測量。

4、卵巢體積測量 使用方法：在卵泡早期使用經陰超聲測量每一側卵巢的長徑、橫徑和前後徑，卵巢體積按0.5×長徑×橫徑×前後徑計算。

結果判定：<3cm^3提示卵巢儲備功能下降。

說明：MOD及卵巢體積測量預測卵巢低反應敏感性80%~90%，特異性11%~80%，但預測妊娠較差。

小結 年齡、基礎性激素、AMH和AFC相配合，是判定卵巢功能的良好指標，值得使用，其他指標亦可選用，進行綜合判定，但在應用過程中，需要根據自己單位的實際條件、實驗室和試劑的情況，合理使用。